Tagged: Strukturering

På sporet af håbet

Af Carsten Pedersen


Artiklen kan købes i pdf-format her


There is a crack in everything,
that’s how the light gets in.
Leonard Cohen

Den 7. april 2017 delte Aarhus Universitetshospital – under overskriften En værdig død på hospitalet – et facebookopslag om en patients sidste timer:

Facebookopslaget, der er blevet liket over 60000 gange, delt over 5000 gange og har affødt næsten 3000 kommentarer, satte sig tydelige spor i nyhedsstrømmen (jf. tv2.dk, 2017avisen.dk, 2017bt.dk, 2017) – også aviser i England, USA, Spanien, Italien, Australien, Sverige, Norge, Rumænien, Tyskland har delt historien (theguardien.com, 2017; cbsnews.com, 2017mx.dk, 2017).

Den store interesse hænger måske sammen med, at opslaget ikke kan undgå at minde os om grænserne for, hvad mennesker kan udrette – og om vores endelighed i det hele taget. Desuden får vi en påmindelse om den forskel, som sundhedsprofessionelle og pårørende kan gøre for et menneske, der ikke har langt igen.

Da jeg læste facebookopslaget, kom jeg til at tænke på Leonard Cohens smukke metafor (jf. denne artikels motto); selv på et dødsleje, synes der at kunne opstå sprækker, der tillader lidt lys at slippe ind. Patienten, der befinder sig i en ganske håbløs situation, kan tilsyneladende ikke forvente at få mulighed for at ryge og drikke et glas vin i selskab med sine nærmeste på sit dødsleje. Men det gør ikke, at patienten opgiver håbet. Patientens håb – og personalets forsøg på at tænke i alternative baner og gøre en undtagelse i lyset af dette håb – er ganske livsbekræftende.

I mange af kommentarerne til opslaget fremhæves den sunde fornuft og det menneskelige i, at personalet gør en undtagelse fra regler om rygning og alkoholindtagelse på hospitalet:

Til personalet på afdelingen, hjertelig tak, det gjorde I helt fantastisk, I vil blive husket for jeres menneskelige måde at være på.

Dejligt at sund fornuft og medmenneskelighed skubber firkantede regler i baggrunden.

Stort af personalet, at der trods regler og lignende kunne gøres en undtagelse i sådan et tilfælde.

Se det der, det er hvad menneskelighed samt sund fornuft handler om.

Åh det går lige i hjertet. Fantastisk det kan lade sig gøre. Det betyder, der er ansatte som har hjertet på rette sted.

En værdig afslutning på livet med fokus på patienten, og hvad hans ønske var.

Det er derfor jeg er sygeplejerske. At kunne bidrage til de mest værdifulde øjeblikke med almindelig medmenneskelighed. Godt at det stadig ‘praktiseres’ på trods af stress og jag!

Jeg bliver så glad, når man tør gå mod strømmen og være kreativ i sygeplejen. Det er der desværre ikke plads til mere. Jeg bliver stolt af faget når jeg læser dette. (Dette er et meget lille udvalg af de tusindvis af kommentarer, der findes på Facebook)

Kommentarerne mere end antyder, at en værdig død på hospitalet nok ikke er noget, de fleste uden videre forventer. Men kommentarerne tyder også på, at personalets måde at håndtere situationen på, kan give anledning til en slags håb hos læserne af opslaget. Måske et håb om at møde en lignende imødekommenhed hos personalet, hvis det skulle blive ens eget, eller ens pårørendes, lod at dø på hospitalet (i følge Sundhedsstyrelsen var andelen af mennesker, der døde på et sygehus i 2016 43 procent). Måske et håb om, at de meget positive tilkendegivelser i de mange kommentarerer, der fulgte i kølvandet på opslaget, vil kunne bidrage til at ændre på vilkår og rammer i sundhedssektoren, så personalet kunne få bedre muligheder for at udvise fleksibilitet i forhold til den enkelte patients ønsker og behov. I nogle af kommentarerne ligger der tillige en slet skjult kritik af de vilkår og udviklingstendenser, der aktuelt gør sig gældende i sundhedssektoren og i den offentlige sektor i bredere forstand. Når personalet bryder med nogle af de forventninger, der ligger indbygget i eksisterende arbejdsvilkår, institutionelle regler og fagligt begrundede procedurer, kan det tilsyneladende give anledning til, at der spirer et håb om, at sundhedssektoren måske kunne forandres til det bedre.

Situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit fik på mange måder mine tanker på gled. Hvilken rolle spiller håb i vores hverdagspraksis? Hvad er håb i det hele taget? Hvordan kan vi forstå sammenhængen mellem håb og forandringer af de vilkår, vi lever og arbejder under? Lader håb sig fremme, og kan vi gøre noget for, at få et spirende håb til at vokse sig større, uden håbet af den grund udvikler sig til en ren ønskedrøm uden hold i virkeligheden?

Min tilgang til at undersøge disse spørgsmål er praksisfilosofisk (jf. Pedersen, 2011; Pedersen, 2017a, s. 24-32; Pedersen, 2017b). Situationen fra Karkirurgisk Sengeafsnit bliver derfor også et gennemgående omdrejningspunkt i det følgende.

Hvad er der i spil og på spil i situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit?

Det, der er i spil i situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit er efter alt at dømme, at alle involverede gør, hvad de kan for at sikre, at patienten får nogle gode sidste timer. Det kan indebære, at patienten får mulighed for at udtrykke sine sidste ønsker og tage afsked med sine nærmeste. Situationen kalder helt sikkert også på både smertelindring, omsorg og pleje. Ligesom den selvfølgelig kalder på anstændighed. Det, der er i spil, er med andre ord – som overskriften på facebookopslaget også indikerer – at sikre patienten en værdig død.

Samtidig er dog også noget forskelligt på spil for de involverede.

Patienten ved, at han ikke har langt igen. Hans ønsker må ses i lyset af hans begrænsede bevægelsesmuligheder og fremtidshorisont. Han befinder sig tydeligvis i en yderst udsat position, hvor han er dybt afhængig af andres hjælp og beslutninger. Ikke desto mindre kan han stadig give udtryk for sine ønsker og for, hvad han vil og ikke vil. Fra én af de pårørende ved vi, at patienten var irriteret over rygeforbuddet:

Min fars sidste ønske var at få lov at nyde sit vin og nogle smøger. Det var det bedste for ham. Det har betydet meget for ham igennem hele livet. Han var irriteret over, at han ikke måtte ryge indenfor. For han ville jo gerne have sin allersidste smøg. (bt.dk, 2017)

De pårørende er med sikkerhed berørte af patientens dybt alvorlige tilstand. Og de må opleve, at tiden er knap. De er med stor sandsynlighed optagede af, hvordan hans sidste ønsker kan gives plads og opfyldes. Men de kan af gode grunde ikke vide, hvordan de professionelle vil reagere på disse ønsker. Pårørende har ikke lige så meget at skulle have sagt på et hospital som sundhedsprofessionelle. Og rygning er som bekendt ikke ligefrem en anerkendt aktivitet på danske hospitaler. Af hospitalets velkomstpjece fremgår det, at der er rygeforbud:

Det er ikke tilladt at ryge på Aarhus Universitetshospital. Patienter og pårørende må dog gerne ryge i de rygebokse, der findes udenfor på hospitalets område. (Aarhus Universitetshospital, 2015, s. 3)

Det er disse regler, som personalet på afdelingen vælger at ‘bøje’ – og de pårørende udtrykker stor taknemmelighed for, at personalet gør en undtagelse:

Jeg tror, at sygeplejerskerne valgte at bøje reglerne, fordi det er et menneskeligt fag. De viste nærvær, empati og omsorgsfuldhed for min far. Det er alt, hvad de står for. Det har også betydet meget for os som familie, at min far kunne få sit sidste ønske opfyldt. (…) Det har rørt familien meget, at sygeplejerskerne bøjer reglerne for min fars skyld. Jeg kan slet ikke takke dem nok. De har virkelig været en stor støtte til min far og til familien igennem hele forløbet. Jeg er dem simpelthen så taknemmelig. (bt.dk, 2017)

Det ændrer naturligvis ikke ved, at de professionelle, for deres vedkommende, befinder sig i et dilemma mellem hensyn til patientens ønske, om at kunne nyde et glas vin og en smøg, og forventninger af lovgivningsmæssig, organisatorisk og faglig art. Sygeplejersken – der fik idéen til at gøre det muligt for patienten at få sit sidste ønske opfyldt – synes dog at regne med sin ledelses opbakning til den måde, situationen håndteres på:

Det er fuldstændigt vanvittigt, at det billede nu er blevet liket så meget. Det kunne jeg slet ikke forestille mig, da jeg tog det. Det var bare helt naturligt for mig. Det skulle slet ikke på Facebook, men jeg ville bare vise min chef, at vi hyggede os på aftenvagt. (avisen.dk, 2017)

Sygeplejersken, der har 15 års erfaring, tænkte efter eget udsagn, at i denne situation måtte regler være regler (ibid.). Hun ringede til de pårørende og satte dem ind i patientens alvorlige situation og orienterede dem om hans ønske om at kunne ryge og drikke et glas: “De synes, det var så fint, og jeg spurgte, om de kunne tage cigaretter og rosé med” (ibid.).

Sygeplejersken gav først patienten et glas hvidvin, idet hun havde fundet en rest fra julen. Julen er nemlig det eneste tidspunkt, hvor patienterne tilbydes alkohol. I mellemtiden overvejede hun, hvordan hun kunne efterkomme patientens ønske om at ryge. Afdelingen var netop flyttet ind i nye lokaler, og hun var nødt til at tage med i betragtning, hvordan brandalarmer ville reagere på røgen. Sygeplejersken kom dog i tanke om, at der på samme etage er adgang til en altan. Og sammen med de pårørende, lykkedes det sygeplejersken at få bakset hospitalssengen med patienten i ud på altanen. (ibid.)

Sygeplejersken husker situationen på altanen sådan her:

Det var en meget hyggelig og afslappet stemning. Selvfølgelig var de pårørende også påvirket af, at han skulle dø, og de var kede af det. Men der var hyggeligt og der var humor. En rigtig fin stemning. De grinte jo af, at han skulle have sin sidst grønne LA-cigaret. For det var sådan, han var. (ibid.)

Da patienten havde røget to cigaretter, flyttede de sengen ind på afdelingen igen, idet det også var blevet koldt at opholde sig ude på altanen (ibid.).

Selvom rygeforbuddet ikke blev overholdt, blev der alligevel taget visse hensyn til, at røgen ikke skulle genere andre. Og tilsyneladende nyder personalet deres ledelses opbakning. Hospitalets sygeplejefaglige direktør skriver blandt andet i en kommentar til facebookopslaget:

Jeg er stolt over at være ansat på AUH, som har et professionelt personale, som yder en nærværende, empatisk og personlig sygepleje af meget høj kvalitet.

Og hospitalets pressechef udtalte til TV 2:

Det er empati og god sygepleje af personalet, der turde tænke selv og gøre det, der var rigtigt i momentet, i stedet for at følge reglerne.

De regler pressechefen henviser til er Rygepolitik for Aarhus Universitetshospital, hvor hospitalet erklæres røgfrit både ude og inde. Rygeforbuddet gælder alle beskæftigede ved hospitalet, mens patienter og pårørende som eneste undtagelse har mulighed for at ryge i de opstillede rygebokse udenfor bygningerne. Og da den døende patient på altanen på Karkirurgisk Sengeafsnit ikke befinder sig i en sådan rygeboks, følges reglerne ikke.

Personalets håndtering af situationen er imidlertid ikke – i modsætning til, hvad man måske skulle tro – i strid med gældende lov. I Lov om røgfri miljøer (2007, § 10), hedder det:

Sygehuse og lignende institutioner kan i ganske særlige tilfælde tillade patienter og pårørende at ryge.

Den fysisk indretning og tekniske anordninger (røgalarmer mv.) kan muligvis gøre det svært at udnytte undtagelsesbestemmelsen, men loven forhindrer altså ikke regioner, hospitaler og sundhedsprofessionelle i at give mennesker mulighed for at ryge på et hospital i særlige tilfælde. Et dødsleje kunne godt tænkes at udgøre et sådant tilfælde. Dog er der ingen henvisning til undtagelsesbestemmelsen i Rygepolitik for Aarhus Universitetshospital, men den er skrevet ind i Rygepolitik for Region Midtjylland, hvor det hedder:

Sygehuse og lignende institutioner (hospicer) kan i ganske særlige tilfælde tillade patienter og pårørende at ryge indendørs.

Det understreges, at rygningen i givet fald skal foregå på en sådan måde: “at andre ikke udsættes for tobaksrøg og dermed for passiv rygning” (ibid.). Regionens rygepolitik overlader det desuden til den lokale ledelse at træffe beslutning “om eventuelle fravigelser fra regionens overordnede rygepolitik om, at der ikke må ryges i bygninger, på udendørsarealer og i køretøjer” (ibid.). Det understreges, at en fravigelse kun kan ske under hensyntagen til intentionerne i Regionens overordnede rygepolitik, til den lokale opgaveløsnings karakter og til medarbejderne, der skal inddrages, hvis fravigelsen har konsekvenser for dem.

Måske har nogle beslutningstagere en interesse i at fremme forholdsvis restriktive udlægninger af rygeloven? Jeg ved ikke, om den daværende formand for Danske Regioner, Bent Hansen, kendte til facebookopslaget fra Karkirurgisk Sengeafsnit, da han udtalte sig. Jeg ved heller ikke, om det ville have gjort en forskel. I hvert fald udtalte han den 29. april 2017 – få dage efter facebookopslagets offentliggørelse – under henvisning til netop det hospital, som Karkirurgisk Sengeafsnit hører til:

Hvis vi skal have en forbedret sundhedstilstand, skal det være mere besværligt at ryge, og det skal være dyrt. Jeg var for nylig på Skejby. Lige uden for hoveddøren står der en kabine, hvor folk kan ryge. Den skal længere væk. Det er provokerende. Specielt på et sygehus. Jeg kender godt alle argumenterne om, at folk har bøvl nok, når de er syge. Men i forhold til personale, besøgende og alle mulige andre er det lidt provokerende, at vi stadig mener, at det ikke må være for besværligt at kunne ryge. (Ugebrevet Mandag Morgen, 2017)

Patienten, de pårørende og personalet, vi mødte ovenfor, ville måske protestere. Det samme ville måske en del af de mange borgere og sundhedsprofessionelle, der har kommenteret, delt og liket facebookopslaget En værdig død på hospitalet. For eksempel har landsformand for Patientforeningen, Nicolaj Bang, følgende kommentar til Bent Hansens forslag:

Patienter på hospitalet er i en stresset situation. Hvis man gerne vil have folk til at ryge mindre, er det ikke på det tidspunkt, man skal sætte ind. Det virker mere som chikane, end som hjælp til at få folk til at stoppe med ryge (…) Med et rygeforbud forbyder man måske folk at ryge fem smøger, fordi man i gennemsnit er indlagt i to dage. Det er jo ikke det, der standser folks rygetrang. Et forbud tjener ikke andet formål, end af man har gjort noget fra politisk side. Det er ikke en hjælp, men det er derimod en straf. (denoffentlige.dk, 2017)

Men beslutningstagere, som Bent Hansen, har vel ikke desto mindre en pointe, hvis man opfatter forebyggelse som et altafgørende hensyn? Ifølge artiklen, som citatet af Bent Hansen er hentet fra, er dette hensyn ikke mindst økonomisk betinget:

Hvis sygehusene om otte år, dvs. i 2025, skal levere nøjagtig den samme service og på de samme betingelser som i dag, men til den stigende gruppe ældre, skal der ansættes mere end 56.000 fuldtidsbeskæftigede læger og sygeplejersker og andre medarbejdere på sygehusene. I 2025 vil det samlede medarbejdertal så nå op på 173.259. Der er tale om en såkaldt ‘alt-andet-lige’-fremskrivning, foretaget af KORA for Danske Regioner. Det er selvfølgelig tophamrende urealistisk, at sygehusene kan ansætte så mange ekstra medarbejdere på bare otte år. Og det er lige præcis derfor, Bent Hansen vil dreje udviklingen, så færre borgere får brug for sygehusene. (ibid.)

Bent Hansen og andre beslutningstagere håber at kunne lykkes med at gøre borgernes træk på sygehusvæsenet mindre. Det kræver, at borgerne lever nogle (endnu) sundere liv, hvor de i (endnu) mindre grad bliver syge. Og det kræver mere forebyggelse – herunder også, hvis det står til Bent Hansen, skærpede rygeregler på hospitalerne. Hermed overser eller negligerer Bent Hansen måske, at spørgsmålet om rygning og rygeforbud i praksis er noget mere kompliceret og dilemmafyldt, end det måske ser ud fra en beslutningstagers skrivebord. Til gengæld – kunne Bent Hansen indvende – har borgere, der efterspørger mere sund fornuft og menneskelighed på hospitalet, måske svært ved at overskue de økonomiske konsekvenser af en stadig mere udgiftskrævende sundhedssektor.

Med andre ord: Er personalets håndtering af situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit undtagelsen, der bekræfter reglen og dermed de eksisterende rammer og vilkår? Det håber Bent Hansen nok på. Eller udgør denne håndtering undtagelsen, der måske kan bidrage til en forandring af rammer og vilkår, så sund fornuft og menneskelighed får bedre betingelser for at udfolde sig i det danske sundhedsvæsen? Det håber en del af de mennesker, der har kommenteret på facebookopslaget, nok på. Bent Hansens håb er først og fremmest begrundet i samfundsøkonomiske hensyn, mens facebookkommentatorernes håb først og fremmest er begrundet i etiske og menneskelige hensyn til den enkelte patient. Men både de samfundsøkonomisk betingede bekymringer, Bent Hansen og andre beslutningstagere udtrykker, og de etisk betingede bekymringer, patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle udtrykker, er vel på sin vis berettigede?

I en kommentar til Bent Hansens forslag om totalstop for rygning på landets sygehuse, forsøger Lægeforeningens formand, Andreas Rudkjøbing, sig med at finde en mellemposition. Den 30. april 2017 udtaler han til Berlingske Tidende, at det “er helt oplagt at give folk muligheden for at ændre vaner”. Ikke mindst set i lyset af, at mange rygere har et ønske om at stoppe. Men han understreger samtidig muligheden for at tilbyde præparater, der kan dæmpe nikotinafhængigheden, og vigtigheden af at kunne gøre en undtagelse:

Vi vil meget gerne bidrage til mindre røg, men der bør være en kattelem for blandt andre terminalt syge. (ibid.)

Hvad er håb i praksis?

Situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit er – ud fra en behandlingsmæssig betragtning – håbløs. Patienten er døende. Men som vi altså kan se, betyder det ikke, at patienten, de pårørende og de professionelle ikke kan gøre sig visse forhåbninger i situationen, eller at de involveredes håndtering af situationen ikke kan indgyde andre mennesker håb.

Som nævnt indledningsvis, kan vi forestille os, at patienten i udgangspunktet har forventet at kunne komme til at nyde en cigaret og et glas vin i selskab med sine nærmeste på hospitalet. Men i tilfælde heraf, har patienten ingen grund til at håbe. En forventning kan angå hvad som helst – det være sig noget positivt eller noget negativt – som man regner med vil ske i fremtiden. Det man håber på, regner man ikke med på samme måde. Det synes snarere at være (før)skuffelsen over, at en forventning ikke indfries, der nærer håbet. Forestiller vi os, at patienten oplever (eller frygter), at hans forventning om at ryge og drikke vin skuffes (vil blive skuffet) – blandt andet på grund af rygeregler – så vil han kunne opleve en eller anden grad af bekymring. Og på den baggrund, vil patienten – i hvert fald for en tid – kunne håbe på, at det måske kan lykkes ham, med støtte fra andre involverede, at sætte en bevægelse i gang, som muliggør en forandring af de omstændigheder, der forhindrer ham i at ryge og drikke vin.

Patienten kan forventningsfuldt ønske sig, at hans bekymring – der kommer sig af en (på forhånd) skuffet forventning – måske vil kunne gøres til skamme. Men han, og de andre involverede, kan ikke med sikkerhed vide, om de vil lykkes med dette forehavende, eller hvordan dette mere specifikt vil kunne ske. Vidste de det, var der ingen grund til at håbe. På den måde, angår håbet noget, man ikke kan forvente, eller vide sig sikker på, kan virkeliggøres. Men det er ikke umuligt, at det på en eller anden måde og i en eller anden form lader sig virkeliggøre.

På Karkirurgisk Sengeafsnit synes håbets realisme at afhænge af, om der kan anes visse tegn på muligheder for at ryge og drikke, som hidtil er blevet overset eller er nyudviklede eller er under dannelse (afdelingen er jo eksempelvis flyttet til nye lokaler, og personalet er måske først ved at opdage de muligheder, de nye faciliteter kan rumme). Tegnene begynder de involverede så småt at kunne ane, efterhånden som de involverer og engagerer sig i samspillet i den specifikke situation. Vinresterne fra julen og altanen udgør eksempler på sådanne tegn. I takt med, at de involverede i praksis opdager, hvilke specifikke muligheder, disse tegn repræsenterer, åbner der sig nye – mere eller mindre realistiske – muligheder for at tænke i andre baner og handle på nye måder. Realismen skal blandt andet ses i lyset af de allerede virkeliggjorte muligheder. Det vil sige de omstændigheder og vilkår, som tages mere eller mindre for givet (den fysiske indretning, brandalarmer, ryge- og alkoholregler, rutiner, faglige tilgange m.v.) – og som gør sit til, at det kan være svært at se, hvordan bekymringen kan gøres til skamme.

Men håbets realisme hænger tydeligvis også sammen med, at der udvikler sig en bevægelse, hvor de involverede gør fælles sag for at fremme muligheden for, at der kan gøres en undtagelse (fra eksempelvis regler om alkohol og rygning). Og undtagelsens mulighed og virkeliggørelse ender – som vi blandt andet også kan se af facebookkommentarerne ovenfor – med at kaste nyt lys over ansattes, patienters og pårørendes vilkår på et dansk hospital i 2017, som eventuelt på den baggrund kan kritiseres og måske forandres til det bedre (jf. for eksempel ledelsens reaktion på episoden). Et beskedent – men bestemt ikke ubetydeligt – individuelt håb om at kunne ryge og drikke vin på et dødsleje kan på denne måde smitte og vokse til at blive et kollektivt håb, der måske i sidste ende kan have samfundsmæssig rækkevidde (politikere er jo som bekendt på valg og påvirkes af den offentlige opinion).

Lad mig opsummere, hvad der kan forstås ved håb set ud fra en praktisk synsvinkel. Håb synes i praksis at vokse frem på den måde:

– at der opstår et forventningsfuldt ønske om, at en bekymring over en (på forhånd) skuffet forventning måske vil kunne gøres skamme,

– at der anes visse tegn på hidtil oversete, nyopståede eller gryende muligheder for, at bekymringen måske vil kunne gøres skamme,

– at opdagelsen af hidtil oversete, nyopståede eller gryende muligheder tilskynder mennesker til at gøre fælles sag og fremme en bevægelse i deres samspil med hinanden og med deres omgivelser, der muliggør en undtagelse, hvorved bekymringen måske vil kunne gøres til skamme, samt

– at undtagelsens mulighed og eventuelle virkeliggørelse kaster nyt lys over visse bekymringsskabende aspekter ved de givne vilkår, der eventuelt på den baggrund kan kritiseres og måske forandres i mindre bekymringsskabende retning.

Alle fire punkter behøver for så vidt ikke at være opfyldt, for at det giver mening at tale om et håb. Et forventningsfuldt ønske om måske at kunne gøre en bekymring over en (på forhånd) skuffet forventning til skamme, kan godt opfattes som et håb. Men der er i givet fald tale om et spirende – og måske også naivt håb – idet mulighederne for dette håbs virkeliggørelse fortoner sig i det uvisse. Håbet vokser netop i takt med, at der anes visse tegn på muligheder, som hidtil er blevet overset, er opstået for nylig eller aktuelt er under dannelse. Og det vokser sig endnu større i takt med, at mennesker på baggrund af disse tegn gør fælles sag og fremmer en bevægelse, der muliggør en undtagelse. Undtagelsen(s mulighed) kan gøre, at håbet vokser og breder sig og måske i sidste instans får samfundsmæssig rækkevidde, idet dele af de eksisterende vilkår hermed ses i et nyt lys, der kan åbne for kritik og forsøg på at forandre disse vilkår.

Håb opstår og udfolder sig altså i spændingsfeltet mellem individuelle aktørers vilje til at gøre bekymringer til skamme, strukturelle vilkår og situationelle samspil. Dette spændingsfelt vender jeg tilbage til i det følgende. Men lad mig først inddrage ordbøgernes og nogle udvalgte filosoffers bud på, hvad vi kan forstå ved fænomenet håb. På den baggrund kan den forståelse af håb, som jeg indtil videre har udfoldet, måske nuanceres yderligere.

Ordet håb

I aktuel sprogbrug bruger vi, ifølge Den danske Ordbog, ordet håbe, når vi har “et forventningsfuldt ønske om at noget bestemt vil ske”. Håbets bestemthed og entydige orientering mod fremtiden står tilsyneladende noget stærkere i nutidens sprogbrug sammenlignet med tidligere. Ordbog over det Danske Sprog indkredser i 1925 betydningen af ordet håbe som det, at “nære forventning om noget, der er eller anses for godt, rigtigt, lykkeligt, ønskværdigt osv.; nære haab” – men også som det, at “leve i fortrøstningsfuld tillid til fremtiden, skæbnen, gud; nære forventning om, at alt skal gaa paa bedste maade, at ens ønsker skal opfyldes osv.” (ibid.). Og ifølge samme ordbog, kan vi både håbe med tanke på “noget fremtidigt: nære forventning eller formodning (om)” og “noget samtidigt eller forbigangent, som (endnu) ikke vides (med sikkerhed eller af alle)” (ibid.).

Hermed bliver det altså tydeligt, at håb ikke udelukkende behøver at angå noget, der måske vil ske fremtiden, men også kan angå noget, der måske er sket i fortiden eller måske sker i nutiden. Patienten kan eksempelvis håbe på, at den undersøgelse, som han har været igennem, kan have været fejlbehæftet. Patienten kan også i selve situationen, hvor han oplyses om hospitalets rygeregler, håbe på, at personalet måske kender til rygelovens § 10. De mange måske’er indikerer, at håbet tillige angår noget, vi ikke har sikker viden om. Håbet indeholder et element af ubestemthed.

Når vi håber, kan det altså betyde, at vi har et forventningsfuldt ønske om, at noget, som vi tillægger værdi og har en mere eller mindre tydelig forestilling og viden om, enten er sket, sker eller vil ske. Men det kan også betyde, at vi lever i fortrøstningsfuld – og måske religiøst betinget – tillid til, at alt vil gå på bedste måde.

I den sidstnævnte betydning, kan vi eksempelvis forestille os, at patienten er troende og dermed nærer en fortrøstningsfuld tillid til, at den gud, han tror på, leder alting til det bedste. Skal vi tro Peter Bastian (2017, s. 28-37), kan denne form for håb være opstået af en længsel af en slags. Efter at have fået en dødsens alvorlig kræftdiagnose, oplevede Peter Bastian netop en sådan længsel. Han fortæller, at den indtraf, da han faldt over et brev, skrevet af den russiske forfatter Fjodor Dostojevskij. Brevet, der er skrevet, mens Dostojevskij sidder i en fangelejr, tager form af en trosbekendelse. Dostojevskij skriver, at tanken om, at der ikke findes noget, der er så skønt, dybt, sandt, klogt, modigt, fuldkomment og dragende som Jesus Kristus, fylder ham med en brændende kærlighed. Peter Bastian blev efter eget udsagn voldsomt og uforklarligt rystet af Dostojevskijs tekst. Han blev grebet af en vild længsel efter ubetinget kærlighed, der så ham, som han var, og som kunne rumme ham uanset, hvad der skete. Og samtidig oplevede han på forunderlig vis denne længsel som gensidig. Peter Bastian citerer en gammel trappist-munk (Thomas Keating), der indfanger hans følelse med formuleringer som: “Ånden længes lige så meget efter dig, som du længes efter ånden” – og: “Ånden virker i det skjulte” (Bastian, 2017, s. 33). Denne oplevelse af gensidighed og uudgrundelighed fik både Peter Bastian til at tale om et ‘indbrud’, et ‘gennembrud’ og en eller anden form for ‘angreb’. Langsomt anede han – ud af øjenkrogen, som han formulerede det – at der var ved at blive fred et sted i ham, hvor han ikke vidste, at der havde være ufred. Han identificerede den meget udbredte og indgroede forestilling, som han oplevede at være født ind i, og som handler om det ophøjede og det gode – det at man hele tiden skal evaluere sig selv og forbedre sig – som ondets og uroens rod. Følelsen af altid allerede at være elsket, gav endelig Peter Bastian den ro, som han nu vidste, at han altid havde savnet. Selvom jeg ikke selv har gjort mig erfaringer, som dem Peter Bastian beretter om, betyder det naturligvis ikke, at denne form for håb ikke eksisterer. Og patienten på Karkirurgisk Sengeafsnit kan ikke udelukkes at leve og dø i en sådan fortrøstningsfuld tillid til altid allerede at være elsket.

I den førstnævnte betydning – altså håb forstået som et forventningsfuldt ønske om, at noget, som vi tillægger værdi og har en mere eller mindre tydelig forestilling og viden om, enten er sket, sker eller vil ske – bliver håb omvendt et fænomen, der altid i en eller anden grad må udfolde sig på usikker grund. Man har eksempelvis nok et forventningsfuldt ønske om, at noget måske vil ske, men hvad dette ‘noget’ er, står ikke nødvendigvis lysende klart. Patientens forventning om at ryge skuffes. Det er i og for sig klart nok. Hermed oplever han en bekymring. Bekymringer udspringer netop af, at noget man værdsætter – noget godt, rigtigt, lykkeligt eller ønskværdigt – opleves som truet. Det, patienten ikke kan forvente, men nu er henvist til at håbe på, er, at hans bekymring måske vil kunne gøres til skamme. Men hvad det mere specifikt vil indebære, at hans bekymring gøres til skamme, er på ingen måde givet. Hvis det var givet, ville der eksistere en åbenbar mulighed for at ryge. Vi kan for eksempel forestille os, at det på en eller anden måde var muligt midlertidigt at flytte patienten til de udendørs rygefaciliteter på hospitalets område. Hermed ville bekymringen nok ikke opstå på samme måde og i samme grad. Når dette ikke er en mulighed i patientens tilfælde, kan andre muligheder selvfølgelig afsøges. Men disse muligheder er netop ikke givne på samme måde, som de udendørs rygefaciliteter er givne. Patientens håb, om måske at kunne gøre bekymringen (over den skuffede forventning) til skamme, kommer hermed til at angå såvel ønsket om at ryge som ønsket om at muliggøre rygning.

Etymologisk set, ved man ikke, hvor ordet håb stammer fra (Den danske Ordbog). Det er dog blevet foreslået, at der kan tænkes et slægtskab mellem håbe og hoppe i betydningen ‘leaping in expectation’ (Etymonline.com). Håbet som et forventningsspring giver på sin vis god mening. En forventning forvandler sig til et håb, idet forventningen springer fra udelukkende at være en forventning om noget bestemt (for eksempel om at kunne ryge) til også at blive et forventningsfuldt ønske om, at den bekymring, der udspringer af den skuffede forventning (om at kunne ryge), måske vil kunne gøres til skamme. Men da det ikke er givet, hvad der skal til for at gøre bekymringen over den skuffede forventning til skamme, ligger der en ubestemthed gemt i håbet, som ikke på samme måde ligger i forventningen. Den bekymring, der er et element i håbet, og som udspringer af en (på forhånd) skuffet forventning, skaber en uro, der med tiden, og med fantasiens mellemkomst, kan give nye perspektiver på de eksisterende vilkår og på fortiden. Håbet angår noget, der endnu ikke er, og som vi endnu ikke ser klart for os. Noget, der er under dannelse, og som vi måske har en fornemmelse af at kunne ane.

Filosofisk udblik I

Håb er “at forholde sig forventende til det Godes Mulighed”, skriver Søren Kierkegaard i 1847 i Kjerlighedens Gjerninger – og han modstiller håbet frygten, som er “at forholde sig forventende til det Ondes Mulighed” (Kierkegaard, 1994, bd. 11 & 12, s. 240). For Kierkegaard hænger det individuelle håb uløseligt sammen med (næste)kærligheden og dermed det også at håbe for andre:

Ingen kan haabe uden tillige at være kjerlig, han kan ikke haabe for sig selv uden tillige at være kjerlig, thi det Gode hænger uendeligt sammen; men er han kjerlig, haaber han tillige for andre (ibid., s. 245).

I lyset af mine overvejelser ovenfor, kunne man fristes til at forstå ‘det onde’ som det, at en bekymring, over en (på forhånd) skuffet forventning, ikke bliver gjort til skamme. Og man kunne fristes til at forstå ‘det gode’ som det, at en bekymring, over en (på forhånd) skuffet forventning, faktisk gøres til skamme. Men bestræbelser på at gøre en bekymring til skamme peger ud over sig selv, idet den er afhængig af en bevægelse i samspillet og af visse tegn på, at bestræbelsen ikke er helt urealistisk. Muligheden for, at et individs håb kan blive til andet og mere end blot en ønskedrøm, afhænger af kvaliteten af de samspil, som individet indgår i – og af hvordan samspillet hermed kan åbne mulighed for, at bekymringsskabende vilkår kan forandres. Denne kvalitet forbinder Kierkegaard med (næste)kærligheden, ligesom også Peter Bastian gjorde ovenfor. Selv foretrækker jeg – inspireret af Aristoteles – at forbinde denne kvalitet med dømmekraften (Pedersen, 2017, s.204-205Aristoteles, 2000, s. 31-33).

For Aristoteles er det højeste gode ikke kærligheden. Han er godt nok af den opfattelse, at vores handlinger kan rette sig mod noget godt, og sidste ende et højeste gode, som vi ønsker og gør for dets egen skyld. Men dette højeste gode er, som jeg fortolker Aristoteles, dømmekraften (på oldgræsk fronesis) (Pedersen, 2017, s. 205; jf. også artiklen Tvivlens dannelse). Dømmekraften lever i vores løbende erfaringsdannelse i praksis (på oldgræsk praxis), og håbet må grundlæggende ses i lyset af, at vi på én gang “sanser (…) nutiden, har forventning om fremtiden og husker fortiden” (Aristoteles, 2007, s. 48). Erfaringsdannelse og eftertanke i fortiden beriger vores omtanke og situationsspecifikke hensyntagen i nutiden, der samtidig giver anledning til visse bekymringer, som vi håber på at kunne gøre til skamme i fremtiden.

Dømmekraften udfolder vi netop for dens egen skyld i en “vedvarende, dynamisk og omsigtig hensyntagen til det forskelligartede, dilemmatiske og (u)ventede, der er i spil og på spil i samspil hverdagslivet” (Pedersen, 2017, s. 205 – min fremhævning, CP). Denne hensyntagen indebærer desuden “en opmærksomhed på, om der er hensyn og stemmer, der er i risiko for at blive altdominerende henholdsvis overset eller overhørt” (ibid.). Ligesom den indebærer en situationsfølsom tvivl, rådslagning og ikke-ubetænksom (re)ageren, der i sidste ende skal kunne retfærdiggøres i en kritisk offentlighed ud fra den grundlæggende præmis, at Matthæus-effekten bør modvirkes (ibid.; jf. Matt, 25, v29: “For enhver, som har, til ham skal der gives, og han skal have overflod, men den, der ikke har, fra ham skal selv det tages, som han har” – Matthæus-effektens sociologiske relevans er for eksempel uddybet og begrundet af Mortensen i Larsen & Møller, 2000, s. 129).

Hvis vi, med Karl Marx, antager, at “mennesket selv er det højeste væsen for mennesket” (Marx, 1962, s. 59), så er vi henvist til at håbe på, at de bekymringer, Matthæus-effektens virkninger giver os anledning til, måske vil kunne gøres til skamme uden guddommelig indblanding. Vi kan håbe på at kunne modvirke Matthæus-effekten eller med Marx mere radikale formulering at kunne “omstyrte alle forhold under hvilke mennesket er et fornedret, et kuet, et afsondret, et foragteligt væsen” (ibid.). I mine øjne bør forsøg på grundlæggende at forandre udsathedsskabende vilkår dog altid ske i respekt for det, som Friedrich Nietzsche har kaldt tilværelsens rige tvetydighed (Nietzsche, 1974, s. 335). En tvetydighed Marx da heller ikke er fuldstændig blind over for, når han og Engels i midten af 1800-tallet mener at kunne ane konturerne af et samfund, “hvor hver enkelts fri udvikling er betingelsen for alles fri udvikling” (Marx & Engels, 1976, s. 47 – min kursivering, CP). Hensyn til det individuelle og hensyn til det fælles må (også i fremtiden) ses som et uomgængeligt grunddilemma. Et dilemma, vi er henvist til at håndtere individuelt, kollektivt og strukturelt, så det ikke fryser til og forstærker Matthæus-effekten.

I denne forbindelse, kan det være værd at erindre sig, at hospitaler og andre offentlige institutioner grundlæggende kan opfattes som fællesgoder, der vedligeholdes og udvikles gennem mere eller mindre konfliktprægede fællesskabelsesprocesser (Pedersen, 2011, s. 199; jf. også artiklen Om fællesskabelse). Et fællesgode er en praksis, hvor såvel den enkelte som alle i samfundet som sådan “… er interpelleret til at vise gensidig omsorg for at sikre hinandens muligheder for deltagelse i det fælles liv” (Højrup & Jensen i Thorgaard, Nissen & Jensen, 2010, s. 31). Det betyder ikke, at fællesgoder kan opfattes som harmoniske og fasttømrede fællesskaber. De opstår, vedligeholdes og udvikles gennem fælles aktivitet, men det er samtidig en aktivitet, hvor uenigheder og stridigheder altid i en eller anden grad vil gøre sig gældende. Og i denne proces “udkrystalliseres handlemåder og standarder for vellykket udøvelse af den pågældende praksis” (ibid. s. 31-32). Hvor etablerede og faste fællesskaber er relativt ufleksible, og hvor radikalt individualiserede livssammenhænge er fleksible i en grad, der tenderer til at skabe social opløsning og ligegyldighed, så er fællesskabelse på én gang struktureret og fleksibel (Pedersen, 2017, s. 122-124). Fællesskabelse sker på én gang på individuelle og fælles præmisser, idet vi tager del i samspil (og modspil), hvor vi er sammen med andre om noget, som vi forholder os forskelligt til og samtidig føler tilhørighed ved. Denne tilhørighedsfølelse er mindre bindende og forpligtende end samhørighedfølelsen, men den er samtidig mere bindende og forpligtende end selvfølelsen. På den baggrund kan man godt forestille sig, at sundhedssektoren – og den offentlig sektor og samfundet i bredere forstand – i højere grad kunne bære præg af fællesskabelse fremfor af en zigzagkurs, hvor vi veksler mellem enten at prise – og overdrive hensynet til – fællesskabet eller individet.

Det faktum, at både individer, samspil og samfundsstrukturer er modsætningsfyldte og foranderlige, tror jeg med andre ord ikke, vi kan eller skal gøre os håb om at ændre på. Frihedens forudsætning er, som Hannah Arendt har mindet os om “evnen til at bevæge sig” (Arendt, 1979, s. 194). Og denne evne ”kan ikke eksistere uden et rum” (ibid.). Arendt skelner mellem frihed som en indre evne hos mennesket, der er identisk med evnen til at begynde, og frihed, som en politisk realitet, der er identisk med bevægelsesrum mellem mennesker (ibid., s. 201). Totalitære samfund er netop karakteriseret ved, at de presser mennesker ind mod hinanden og behandler dem som ét menneske eller én menneskemasse. Hermed ødelægges både bevægelsesrummet mellem mennesker og deres muligheder for at begynde. Men det betyder naturligvis ikke, at lovgivning og strukturer er uden betydning i et demokratisk samfund:

Med hver ny fødsel fødes der en ny begyndelse ind i verden, en ny verden er potentielt opstået. Lovens stabilitet modsvarer alle menneskelige anliggenders konstante bevægelse, en bevægelse, der aldrig kan ende, så længe mennesker fødes og dør. Lovene omgærder hver ny begyndelse på alle sider og sikrer samtidig dens bevægelsesfrihed, alle udviklingsmulighederne i noget helt nyt og uforudsigeligt. (ibid., s. 193)

Samspillet mellem individuel frihed og forpligtelsen på det fælles optager os som bekendt stadig. Vi kan ikke leve sammen, hvis alle individuelle hensyn opfattes som legitime. Men vi kan heller ikke (ny)dannes som mennesker, hvis hensyn til det fælles afkræver os ubetinget tilpasning. Derfor er dømmekraftsbaserede undtagelser, som den på Karkirurgisk Sengeafsnit, mere end blot en bekræftelse af reglerne. Men omvendt, kunne der jo ikke eksistere undtagelser som denne, hvis der ikke fandtes regler. Regler fortolker vi imidlertid altid lidt forskelligt i praksis – og det gør vi i takt med, at vi i større eller mindre grad forsøger at leve op til disse regler. Nogle af disse fortolkninger – og nogle af vores mere eller mindre udprægede regelbrud – giver os løbende idéer til, hvordan eksisterende regler og praksis i bredere forstand, kunne være anderledes. På den måde kan nogle undtagelser tænkes at kaste nyt lys over de vilkår, vi lever under og give os håb om at kunne forandre praksis til det bedre i fremtiden.

På baggrund af de forskelligartede filosofiske indspark i dette afsnit, er det fristende at eksperimentere med en ‘omskrivning’ af Kierkegaard-citatet, som jeg indledte med. Et bud kunne eksempelvis være: Ingen kan håbe uden tillige at udfolde dømmekraft, hun kan ikke håbe for sig selv uden tillige at give kraft til dømmekraften i samspillet og i den struktur, som hun er en del af, thi det gode er en vedvarende, tvetydig og uforudsigelig bevægelse i praksis, der forudsætter et vist bevægelsesrum mellem mennesker; men udfolder hun dømmekraft, håber hun tillige for alle.

Filosofisk udblik II

Håb og forandring hænger altså tæt sammen. En uforanderlig virkelighed er en virkelighed uden muligheder.

Aristoteles forstår forandring som en proces, hvor visse muligheder virkeliggøres, samtidig med at denne virkeliggørelse dels bidrager til at ødelægge andre muligheder, dels – og snarere, understreger han – bidrager til “en bevarelse af det, som er i mulighed, ved det, som er i virkelighed” (Aristoteles, 1998, s. 55-56 – min kursivering, CP; jf. også Pedersen, 2017, s. 99-100). Nogle muligheder virkeliggøres. Mens andre muligheder, netop i kraft af denne virkeliggørelse, enten ødelægges eller bevares som muligheder, der så måske vil kunne virkeliggøres i fremtiden. Når eksempelvis mulighederne for at behandle en dødssyg patient slipper op, kan man forestille sig, at virkeliggørelsen af de eksisterende behandlingsmuligheder er sket gennem en proces, hvor disse muligheder samtidig er kommet til at ødelægge eller skygge for andre endnu ikke virkeliggjorte muligheder, som måske vil kunne virkeliggøres i fremtiden. Vi kender ikke disse muligheder, blandt andet fordi vi har været optaget af virkeliggørelsen af nogle af de muligheder, vi kunne se.

Virkeliggørelsen og ikke-virkeliggørelsen af muligheder skal desuden ses i lyset af, at mennesker rummer muligheden for at standse op og undlade at virkeliggøre noget, vi kunne virkeliggøre. Vi kan eksempelvis undlade at behandle patienter, selvom vi kunne behandle dem. Vi kan undlade at ryge, selvom vi kunne ryge. Vi kan undlade at følge rygereglerne, selvom vi kunne følge dem. Aristoteles hælder til, at det er vores tankekraft (på oldgræsk nous), der dybest set muliggør denne form for opstandsning. Og netop tanken forbliver i en tilstand af mulighed, selvom den virkeliggøres i en tankerække eller en bestemt viden. Vores mulighed for at tænke bliver som bekendt ikke mindre, fordi vi tænker tanker. Det er som om noget hermed holder “menne­sket til­bage, på en vis distance af, hvad det går op i” (Olesen, 2015). Og hermed adskiller vi os fra dyrene:

Hvis mennesket kendetegnes ved, hvad det kan, så har det ikke denne kunnen til fælles med andre dyr, eftersom dets forhold til dets kunnen er et andet. Med sin væren det åbne og ikke kun i det åbne har mennesket magten til ikke bare at kunne dét eller dét, menneskets potentiale er at magte sin kunnen, at kunne sin magt — og at kunne sige nej til magten. Hvad andet er menneskets potentiale, dets evne til mulighe­dens distance midt i al virkeliggørelse, andet end tænkeevnen? (ibid.).

Filosoffen Georgio Agamben skriver om Aristoteles’ begreber om ‘det, som er i mulighed’ (potentialitet), og ‘det, som er i virkelighed’ (aktualitet):

Enhver potentialitet til at være eller gøre noget er for Aristoteles (…) altid også potentialitet til ikke at være eller ikke at gøre (…) Ellers ville potentialiteten altid allerede gå over i aktualitet, og den ville blive forvekslet med denne (…) Denne ‘potentialitet til ikke at’ er det hemmelige grundlag for den aristoteliske doktrin om potentialitet, som gør enhver potentialitet i sig selv til im-potentialitet. Ligesom arkitekten bevarer sit potentiale til at bygge, også når han ikke aktualiserer det, og ligesom citarspilleren er en citarspiller, fordi han også kan lade være med at spille citar, således eksisterer tanken som en potentialitet til at tænke og til ikke at tænke. (Agamben i Iversen, Nielsen & Ringgard, 2003, s. 105)

Med opstandsningen trækker vi på ‘potentialet til ikke at’. Hermed gør vi os en slags potentialitetserfaring, der skaber et mulighedsrum, hvor det allerede virkeliggjorte kan ses og fortolkes på nye måder og måske på den baggrund forandres (Lund, 2015). I artiklen Går læring og inklusion hånd i hånd? og i min bog ‘Om dømmekraften’ (Pedersen, 2017, s. 97-100), har jeg argumenteret for, at det netop er denne potentialitetserfaring, der gør erfaringsdannelse i praksis mulig.

Netop med afsæt i Aristoteles’ skelnen mellem det i mulighed værende og det i virkelighed værende, hævder filosoffen Ernst Bloch en sammenhæng mellem håbet og det, at vi som mennesker er en del af en verden, der udfolder sig som en altid ufærdig forandringsproces (Bloch, 1959, s. 271-274 og s. 1623-1624). I denne proces, findes der, og opstår der, endnu ikke virkeliggjorte muligheder, og der findes muligheder, der allerede er virkeliggjort og som både kan fremme og hæmme virkeliggørelsen af de endnu ikke virkeliggjorte muligheder. De endnu ikke virkeliggjorte muligheder skal ikke forstås som indkapslede og færdige kim, der udfolder sig, når blot de rette betingelser er til stede. Også disse muligheder er i en verden i vedvarende forandring og ændrer derfor karakter, i takt med at visse muligheder rent faktisk virkeliggøres. For Bloch har materialiteten processtruktur og inkluderer både den tingslige realitet og den menneskelige bevidsthed og handling (Andersen i Andersen, Nielsen, Stounbjerg og Thomsen, 1982, s. 39). Endnu ikke virkeliggjorte muligheder, som vi endnu ikke er bevidste om, kan vi lykkes med ane spor af i fortiden og dermed foregribe, idet vi oplever visse mangler i nutiden, som vi ikke umiddelbart kan gøre noget ved, men som vi kan håbe på at kunne gøre noget ved i fremtiden. Mulighedernes virkeliggørelse afhænger af håb, som Bloch hermed opfatter som en energi, der skaber forandrende bevægelser fremad (ibid.) eller udad (Nygaard, 2014, s. 10).

Bloch identificerer fire lag eller dimensioner i mulighedsbegrebet; det formelt mulige (der er muligt at tænke), det sagligt-objektivt mulige (der er muligt med en vis sandsynlighed ud fra, hvad vi allerede ved og kan), det sagligt-realt mulige (der strukturelt set er muligt) og det objektivt-realt mulige (der er muligt at foregribe og dermed virkeliggøre gennem handling) (Bloch, 1959, s 258-278 – jf. også Amsler, 2015, s. 105-108). De fire lag eller dimensioner i mulighedsbegrebet betyder altså – som jeg fortolker Bloch – at man kan skelne mellem tænkelige muligheder, erkendte muligheder, strukturelle muligheder og gryende muligheder. Man må forestille sig, at disse forskellige muligheder kan indgå i et mere eller mindre frugtbart og dynamisk samspil med hinanden. Men det er klart, at de også kan komme i konflikt med hinanden. Hvad der er tænkeligt, lader sig ikke nødvendigvis virkeliggøre. Og hvad, der tilsyneladende lader sig virkeliggøre, skygger måske for endnu ikke erkendte eller gryende muligheder. I virkeligheden er vi derfor henvist til løbende og forsøgsvis at tænke udover det eksisterende for dermed at foregribe og måske virkeliggøre nye handlemuligheder i takt med, at vi virkeliggør eller undlader at virkeliggøre allerede (er)kendte muligheder. I denne vedvarende forandringsproces spiller det i virkelighed værende altså sammen med det i mulighed værende.

Lad mig udfolde de fire lag eller dimensioner i mulighedsbegrebet lidt nærmere:

– Tænkelige muligheder (i Blochs terminologi ‘det formelt mulige’) står i modsætning til meningsløst nonsens (Bloch 1959, s 258-259). Bloch nævner udsagnet “en mand og er” som et eksempel på nonsens. Ordene er her sat meningsløst sammen og udtrykker derfor ikke en relation (ibid., s. 259). En “opfarende trekant” giver Bloch derimod som et eksempel på en påstand, der nok er absurd, men som ikke er det rene nonsens, idet den netop udtrykker en relation (ibid.). Alt, hvad der kan tænkes at stå i relation til noget andet, eller til sig selv i en anden form, er formelt muligt (ibid.). De tænkelige muligheder kan både være udtryk for det, Bloch omtaler som en ‘dårlig åbenhed’, når de åbner for ulogiske og absurde forestillinger (som en “opfarende trekant”), men de kan også være udtryk for en ‘god åbenhed’, når de åbner for en erkendelse af verdens modsætningsfyldte karakter. Det formelt mulige åbner for drømmerier uden hold i virkeligheden (ibid.). Men det formelt mulige åbner også for, at vi kan tænke ud over det eksisterende og dermed forgribe reelle muligheder, der endnu ikke er erkendt eller fuldt udfoldede. På Karkirurgisk Sengeafsnit kan tanken om at ryge inde på stuen måske opfattes som et eksempel på en absurd mulighed. Patienten kan godt drømme om, at denne mulighed kan virkeliggøres, men dybest set er denne tanke måske udtryk for en ‘dårlig åbenhed’? Mens tanken om altanen som en mulighed vel omvendt kan opfattes som en ‘god åbenhed’, der åbner for forestillinger, der tager hensyn til nogle af de modsatrettede hensyn, som situationen og samfundsudviklingen i bredere forstand rummer?

– Erkendte muligheder (‘det sagligt-objektivt mulige’) er muligheder, der – inden for de givne rammer og ud fra vores altid ufuldstændig (videnskabelig) viden om de faktiske forhold – lader sig virkeliggøre med en vis sandsynlighed (Bloch 1959, s 261-262). Erkendte muligheder udgør således en mulighedshorisont, der udspringer af vores eksisterende viden og af vores velbegrundede hypoteser – men også af vores erkendelse af, at fordi noget har potentiale til udvikle sig, er det ikke sikkert, at det faktisk udvikler sig. På Karkirurgisk Sengeafsnit viser det sagligt-objektivt mulige sig vel eksempelvis i de diagnoser og behandlingsmuligheder, lægerne har viden om og benytter sig af? Det viser sig måske også i de muligheder for at ryge, der faktisk findes indenfor de eksisterende rammer – og som i dette tilfælde findes udenfor hospitalsbygningen?

– Strukturelle muligheder (i Blochs termininologi ‘det sagligt-realt mulige’) er et udtryk for alle de helt eller delvist uerkendte muligheder, der allerede findes i verden eller som er under dannelse i verden (Bloch 1959, s 264-269). Det handler om selve de materielle betingelser for, at muligheder – i sam- og modspil med det, der allerede eksisterer – kan dannes i altid ufærdige processer, og hvor disse muligheder både kan forstærke og begrænse hinandens virkeliggørelse. I denne proces, mener Bloch, at der både eksisterer passive (eksterne) muligheder, idet ting og situationer indeholder endnu ikke virkeliggjorte muligheder for at udvikle sig anderledes, og aktive (interne) muligheder, idet mennesker altid har mulighed for at handle eller udvikle sig anderledes (ibid., s. 267). Samspillet mellem aktive og passive muligheder skaber så at sige en samlet mulighedstruktur, der er under vedvarende forandring i materien forstået som en vedvarende verdensproces. På Karkirurgisk Sengeafsnit kan altanen og undtagelsesparagraffen i rygeloven – inden den opdages og opleves som en mulighed af de involverede – måske ses som eksempler på sådanne strukturelle muligheder?

– Gryende muligheder (i Blochs terminologi ‘det objektivt-realt mulige’) er de muligheder, der både findes latent og som tendens i verdensprocessen, og som kun lader sig virkeliggøre gennem kollektiv menneskelig handling (Bloch 1959, s 271-278). Gryende muligheder udgør en ‘front’ i verdensprocessen, der opstår og udfolder sig, når en kombination af subjektive og objektive forhold spiller sammen i praksis, og hvor endnu ikke erkendte eller gryende muligheder måske kan anes og foregribes og dermed forsøges virkeliggjort eller ikke virkeliggjort (ibid., s. 274). På Karkirurgisk Sengeafsnit anes og foregribes altanen eksempelvis som en mulighed, der kun lader sig virkeliggøre gennem de involveredes kollektive handling. Der sker, om jeg så må sige, et lykkeligt sammentræf af (inter)subjektive og (inter)objektive forhold. Og dette sammentræf ville ikke opstå uden kollektiv handling. For det er gennem kollektiv handling, at der åbnes for en undtagelse, der i dette tilfælde gør, at patienten ikke henvises til at leve og dø under forhold, hvor han må opleve at blive behandlet som et fornedret, kuet, afsondret eller foragtet væsen (jf. Marx-citatet ovenfor, som jeg er sikker på, at Bloch – der opfattede sig selv som marxist – ville tilslutte sig).

Erkendte (sagligt-objektive) muligheder kan man have en forventning om virkeliggørelse af, mens man må håbe på, at gryende (objektivt-reale) muligheder kan virkeliggøres. “Forventningens handlinger er mere beregnelige” (Nygaard, 2014, s. 16), mens “håbet og dets handlinger kan række langt ud i det, vi endnu ikke kan se” (ibid.). Men da vi – med vores krop, bevidsthed og fantasi – er en del af en foranderlig verdensproces, kan det til tider lykkes os at foregribe endnu ikke virkeliggjorte muligheder:

Forudsætningen for livsprocessen og historien er forandring. Forudsætningen for forandring er foregribelse. Men denne foregribelse kan aldrig være total – det er jo aldrig helt sikkert, hvad der sker i næste øjeblik. (Andersen i Andersen, Nielsen, Stounbjerg og Thomsen, 1982, s. 40)

Der er tale om en ikke fuldendt bevægelse og søgeproces. “Man ligger aldrig inde med sikkerhed”, skriver Bloch (1958, s.65 – her citeret fra Dupont, 2012, s. 51). Og han tilføjer: “men hvis man ikke har noget håb, er ingen handlen/handling mulig” (ibid.). Verdens foranderlighed er jo netop et vilkår, hvorfor: “Håbet udtrykker en væren i forandring, en væren som altid endnu ikke er fuldendt” (Nygaard, 2014, s. 11). Når vi håber, er vi:

… på vej til andre forståelser af vores væren og vores handlinger, fordi vi begynder at forholde os til det mulige frem for det, som allerede findes lige nu og her. Og derigennem kan vi få nye betingelser for at handle, både som individer og fællesskaber. (ibid., s. 16)

Ufuldendtheden i virkeliggørelsen af de gryende muligheder, vi aner og foregriber, bliver ikke mindre af, at vi kan have svært ved at skelne mellem abstrakte og mere eller mindre absurde drømme (eller utopier), der er og bliver tankespind, fra det Bloch kalder solide drømme (eller konkrete utopier), der i en eller anden grad og i en eller anden form, måske lader sig virkeliggøre:

Den solide drøm knytter sig virksomt til det, som historisk er i skred og i – mere eller mindre forhindret – gang. For den konkrete utopi kommer det altså an på nøje at forstå drømmen om sine objekter, der befinder sig i selve den historiske bevægelse. Eftersom den er formidlet med processen er det vigtigt for den at forløse de former og indhold, som allerede har udviklet sig i det nuværende samfunds skød. I denne ikke længere abstrakte betydning er utopi det samme som realistisk foregribelse af det gode. (Bloch, 1969, s. 180 – her citeret fra Thyssen, 1976, s. 164)

For at kunne ane og foregribe gryende (objektivt-reale) muligheder, er man nødt til at have øje for små ting og at gå dem efter. Det, der sker, bærer nemlig noget uudfoldet i sig:

For mangt og meget bliver ikke færdig med sig selv, lige når det sker (…) For uforklarligt er der mere tilbage, det går igen, det skete har det i sig, det peger på det eller slår det an (…) man tæller også det, der er blevet slået an eller spidser ører: hvad var det der gik der. Begivenhederne sætter da et mærke, der ikke plejer at være sådan. (Bloch, 1985, s. 14)

For Bloch er håb altså en energi eller drivkraft i enhver praksis, der bidrager til at denne praksis forandres ved, at vi bliver opmærksomme på spor af de uudfoldede og gryende muligheder i det, der allerede er sket. I ‘samtiden’ indgår der både ‘usamtidige’ elementer fra fortiden og ‘oversamtidige’ elementer, der er fremtidsforgribende (Thomsen, 1983, s. 101). Her følger et eksempel:

Hverken industriherrens geskæftighed eller lønarbejderens indsats er mulig, uden at der tæres på en stadig eksisterende fortid; uden at der indgår elementer af usamtidighed. ‘Samtidens’ funktion er ligefrem afhængig af de usamtidige elementer; industriherrens geskæftighed trues på det kraftigste, hvis det ‘usamtidige’ patriakalske herredømme over kone og familie smuldrer, og proletarens lønarbejde bliver måske for belastende, hvis ‘oversamtidige’ – fremtidsforegribende – dimensioner ikke levnes nogen plads i folkelivet. (ibid.)

Bloch beskriver, det, han kalder håbets princip, som en vekslen mellem “Erindring om det tidligere eksisterende og håb om det fremtidige, om det kommende” (Bloch, 1958, s.71-72 – her citeret fra Dupont, 2012, s. 51). I denne vekslen, vil spor af det kommende kunne anes i det forgangne. “Der er”, skriver Bloch, “fremtid i fortiden” (Bloch i Andersen, Nielsen, Stounbjerg og Thomsen, 1982, s. 25). Indtil nu har denne fremtid i fortiden bare ikke haft de rette betingelser for at udfolde sig. Men samtidig understregede Bloch igen og igen denne udviklings åbenhed og altid uafsluttede karakter. Han forankrer håbets princip:

… i en fundamental betragtning af vores liv, vores verden og hele vores væren som ufærdige, i bestandig bevægelse. Hermed ses håbet som en altid tilstedeværende sprække i virkeligheden. Håbet er det, der viser en vej udad. Det peger mod noget anderledes, som endnu ikke er helt tilstede, men måske allerede føles som en mangel i den aktuelle situation. (Nygaard, 2014, s. 10)

For Bloch er det netop “nuets specifikke mangler, der former vores minder og fremtidshåb” (Nygaard, 2014, s. 14). Manglerne kommer sig af, at der mellem mennesket og verden er et ‘hulrum’, som er eksistentielt prekært og som gør verden til et øde og meningsløst sted at opholde sig (Thomsen, 1988, s. 70). Håbet udspringer af dette ‘hulrum’ – af denne splittelse mellem mennesket og verden – og angår dybest set en længsel efter at kunne forløse denne splittethed:

Blochs satsning på forløsningstanken indeholder, substantielt betragtet, to hypoteser: (1) for det første en hypotese om, at verdens fremmed- og meningsløshed trods alt indeholder muligheden for at forvandle sig til et forum for håbets realisering, forløsningslængslens virkeliggørelse; (2) for det andet en hypotese om, at håbet som subjektivt fænomen har mulighed for at nå sine længslers mål. Menneskene er håbefulde, og verden(historien) bærer på muligheden for at blive forum for håbets realisering. (ibid., s. 71)

Med afsæt i nuets specifikke mangler retter håbet sig “fra nuet mod det kommende i lyset af det forgangnes endnu ikke virkeligggjorte muligheder” (Nygaard, 2014, s. 15). Men selvfølgelig også i lyset af, at der kan drages paralleller til situationer eller steder i fortiden, hvor disse mangler var mindre udprægede eller måske slet ikke eksisterede: “Fremtidshåbet har således ofte sit ene øje vendt mod det forgangne” (ibid., s. 13). Det forgange kan derfor også godt i en vis forstand vende tilbage, men det sker altid i uventet og ukendt form (ibid., s. 14).

Når mangler i nutiden kobles med spor af fremtiden, som de anes i endnu ikke virkeliggjorte muligheder i fortiden, så er der altså – ifølge Bloch – håb. Disse spor af fremtiden er dog på ingen måde entydige. Måske er det baggrunden for, at vi ikke sjældent er henvist til at lede efter ordene for det, vi håber på? Til tider er det som om, at det, vi allerede har ord for, skygger for det, som vi håber på. Vi kan så støde på et gammelt udtryk, eller på et nyt udtryk, der består af gamle udtryk, der er sammensat på en ny måde, og hermed kan vi måske ane nogle af de nuancer (spor af fremtiden), som vi har haft svært ved at finde ord for. På den måde kan en nuancering af vores sprogbrug give anledning til, at håbet vokser og måske også, at det smitter.

På baggrund af Blochs begreber kan mine egne overvejelser over, hvad håb dybest set er for et fænomen, nuanceres yderligere. Ethvert nu er behæftet med visse specifikke mangler i form af (på forhånd) skuffede forventninger, der kan give anledning til bekymring. Bliver bekymringen stor nok, vil den kunne forvandle sig til et forventningsfuldt ønske om måske at kunne gøre bekymringen til skamme. Håbet spirer hermed, og det vil vokse, idet der – med forestillingsevnens mellemkomst og i en vekslen mellem erindringen om det forgangne og det forventningsfulde ønske om det kommende (der udgør håbets princip) – kan anes visse strukturelle tegn på, at der eksisterer hidtil oversete, nyopståede eller gryende muligheder for, at bekymringen måske vil kunne gøres til skamme. Håbet vil vokse yderligere, idet mennesker på den baggrund gør fælles sag og fremmer en bevægelse i deres samspil – med hinanden og med deres omgivelser – der, i foregribelsen af et lykkeligt sammentræf af (inter)subjektive og (inter)objektive forhold, åbner for forsvarlige undtagelser, hvorved bekymringen måske vil kunne gøres til skamme. Undtagelsens mulighed og eventuelle virkeliggørelse kaster nyt lys over visse bekymringsskabende aspekter ved de givne vilkår, der eventuelt på den baggrund kan kritiseres og måske forandres i mindre udsathedsskabende – og dermed mindre bekymringsskabende – retning. Undtagelsen peger i retning af, at de vilkår og rammer, der hidtil er blevet taget for givet, måske kunne være anderledes. Med undtagelsen kan håbet udvides og få samfundsmæssig rækkevidde, idet forhåbningen om at ændre på de eksisterende vilkår begynder at spire. Hermed kan der eksempelvis anes endnu ikke virkeliggjorte og gryende muligheder for at udvikle den offentlige sektor – og samfundet – i en retning, hvor der såvel tages hensyn til den enkeltes indflydelse på egen livssituation som til de kollektive hensyn, der angår alles mulighed for at leve et liv, hvor de ikke vedvarende udsættes for Matthæus-effekten.

Håb – mellem vilje, vilkår og samspil.

Patientens forventning om at kunne ryge skuffes. Den mening og værdi, som patienten tillægger det at kunne ryge trues hermed. Det giver ham anledning til bekymring. Patienten kan nu håbe på, at hans bekymring måske kan gøres til skamme på trods af hospitalets rygeregler, brandalarmer m.v. Men patienten er tydeligvis ikke selv herre over at gøre sine bekymringer, over ikke at kunne ryge, til skamme. Patienten tager godt nok ansvar og gør sin vilje gældende for dermed at henlede andres opmærksom på hans håb. Men det er ikke svært at forestille sig, at rygepolitikken, og den måde denne politik fortolkes og praktiseres på, i høj grad tages for givet på hospitalet. Rygepolitikken fremstår strukturelt set som et vilkår, der ikke kan være anderledes eller kun vanskeligt kan ændres. Dertil kommer at rygepolitikken understøttes af tekniske indretninger som brandalarmer og udendørs rygefaciliteter (som patienten angiveligt ikke har mulighed for at benytte sig af). Patienten kunne måske godt ryge i trods. Men han ligger sandsynligvis ikke inde med cigaretter og lighter. Og gjorde han det, ville brandalarmen eller de professionelles tilstedeværelse, som han er dybt afhængig af, helt sikkert hurtigt afsløre hans eventuelle brud på rygereglerne.

Patienten kan godt ønske eller drømme sig tilbage til dengang, hvor der var indrettet rygerum indendørs på danske hospitaler. Men det hjælper ham ikke meget i den aktuelle situation. Dog kan tilbageblikket måske alligevel skærpe hans og andre involveredes blik for, at de nuværende omstændigheder og vilkår er menneskeskabte og derfor også kan ændres af mennesker. De kunne være anderledes. Skal patientens håb, om at komme til ryge på trods af de givne omstændigheder, blive til mere end blot en ønskedrøm, må der findes nogle oversete, nyopståede eller gryende muligheder for at ryge. Altanen – og iøvrigt også undtagelsesbestemmelsen i rygeloven og i regionens rygepolitik – kan som sagt opfattes som tegn på, at sådanne muligheder kan anes. Men altanen som mulighed viser sig eksempelvis først – og kan først virkeliggøres – i samspillet mellem personalet, patienten og de pårørende og mellem de involverede og omgivelserne. Og her synes det at være noget af et lykketræf, at samspillet udvikler sig på en måde, hvor opmærksomheden på altanen dukker op og åbner for kollektive bestræbelser på at gøre en forsvarlig undtagelse fra rygereglerne mulig. Det situationelle samspil gør med andre ord sit til, at situationen og rygepolitikken fortolkes og håndteres på en måde, der åbner for en undtagelse. Det sker, idet personalet gør fælles sag med patienten, de pårørende – og senere også ledelsen – med henblik på at muliggøre en undtagelse fra hospitalets rygeregler på patientens dødsleje. I samspillet kobles ønsker, om at gøre bekymringer over skuffede forventninger til skamme, med en sporing af strukturelle tegn på, om der findes endnu ikke virkeliggjorte og gryende muligheder for at tilvejebringe nogle mindre udsathedsskabende, og dermed bekymringsskabende, omstændigheder.

Ud fra et aktørperspektiv, kan man altså sige, at håb viser sig som forventningsfulde ønsker om, at bekymringer over (på forhånd) skuffede forventninger måske vil kunne gøres til skamme. Mens håb, ud fra et strukturperspektiv, viser sig som strukturelle tegn på, at der eksisterer hidtil oversete, nyopståede eller gryende muligheder for, at bekymringer måske vil kunne gøres til skamme. Og ud fra et samspilsperspektiv, viser håb sig ved, at mennesker gør fælles sag og fremmer en bevægelse i deres samspil – med hinanden og med deres omgivelser – der i foregribelsen af et lykketræf åbner for forsvarlige undtagelser, hvorved bekymringer måske vil kunne gøres til skamme. Et lykketræf skal i denne sammenhæng forstås som et socialt træf, hvor de involverede i et samspil – netop på grund af deres forskellighed, og på grund af den potentielle komplementaritet i deres måder at forholde sig på – kan lykkes med at tage hensyn eller lytte til stemmer, der ellers ville være blevet overset eller overhørt i praksis (jf. også artiklen Er alle situationer læresituationer?).

Foregribelsen af et lykketræf forudsætter en vedvarende opmærksomhed på situationers altid flertydige og dilemmatiske karakter – og denne form for dømmekraftsbaseret opmærksomhed kan – som jeg skal vende tilbage til nedenfor – stimuleres, udvikles og nuanceres gennem regelmæssig opsporing, deling og kritisk analyse af dilemmaer (jf. artiklerne Hvad er dilemmaopsporing? og Dilemmadeling gennem konversation). Vi er som bekendt løbende optaget af bestemte hensyn og stemmer i de samspil, vi indgår i, og i kampens hede kan disse hensyn og stemmer ende med at blive altdominerende. Denne form for blindhed og døvhed synes at være et menneskeligt vilkår. Men dette vilkår, kan vi håndtere på forskellige måder. I foregribelsen af et lykketræf, bestræber vi os på at nedtone magten i et samspil til fordel for den kraft, der ligger i at forsøge at værdsætte og udleve en mere åben flerstemmighed og perspektivforskellighed (Pedersen, 2017, s. 87). Flerstemmigheden fremmes i et samspil, når vi lytter efter ekkoet af den stemme, som vores egen stemme udelukker – og perspektivforskelligheden fremmes, når vi forsøger at ane skyggen af de hensyn, vi selv er ved at overse (ibid.).

Lad mig uddybe aktør-, struktur- og samspilsperspektivet i skematisk form (jf. Pedersen, 2017, s. 115 – hvor kategorien håb nu er tilføjet): 

Hvad, der opleves som værdifuldt og værd at håbe på, må altid i en eller anden grad afhænge af, hvordan den specifikke situation udvikler sig, og hvilke bekymringer, der hermed opstår og dominerer blandt de involverede. Men hvilke bekymringer, der opstår i en given sammenhæng, og i hvilken grad de vil gøre sig gældende, kan man aldrig vide med sikkerhed. Og da håbet afhænger af, hvilke specifikke bekymringer, der opstår, så må det altid indeholde et element af ubestemthed.

Ubestemtheden næres desuden af, at virkeliggørelsen af det, man håber på, altid må ske i en praksis, hvor der også er mange andre relevante hensyn at tage. Tænk for eksempel på brandalarmen og de andre patienter på Karkirurgisk Sengeafsnit. De mange hensyn farver håbet og gør det til noget dynamisk, hvor man først hen ad vejen opdager, hvad der er mere eller mindre (u)realistisk at gøre for at virkeliggøre det. Anelsen og opdagelsen af, hvad der er (u)muligt, udspringer af overvejelser, afvejninger og (prøve)handlinger i praksis. I samspil med patienten, de pårørende og omgivelserne i øvrigt, udvikler de professionelle eksempelvis en opmærksomhed på – og en hensyntagen til – patientens ønsker (f.eks. om at kunne ryge og drikke alkohol), pårørendes indstilling (f.eks. til patientens ønsker), formelle regler (f.eks. om rygning og alkohol), faglig viden (f.eks. viden om patientens tilstand og behov), fysiske rammer (f.eks. altanens eksistens), tekniske indretninger (f.eks. hensynet til brandalarmer) og forhåndenværende ting og sager (f.eks. vinresterne fra julen) m.v. Og det sker med henblik på, om der kan anes oversete, nyopståede eller gryende muligheder for at patientens bekymring måske vil kunne gøres til skamme.

Patientens håb på Karkirurgisk Sengeafsnit vokser helt givet, idet der anes nogle strukturelle tegn på, at der måske findes oversete, nyopståede eller gryende muligheder for at ryge, uden at brandalarmen aktiveres og andre patienter generes af røgen. Altanen er som sagt et eksempel på et sådant tegn. Men i det øjeblik sådanne tegn anes, er der ingen garanti for, at denne mulighed er reel. Der kan for eksempel vise sig at være for lidt plads på altanen, eller altandøren kan vise sig at være for smal til, at sengen kan komme igennem m.v. Man må forestille sig, at de involverede – i deres forsøg på at manøvrere sengen ud på altanen – bliver klogere på, hvad der lader sig gøre i praksis. De praktiske muligheder og begrænsninger viser sig i takt med, at de trækker på deres fantasi, dømmekraft, viden og praktiske kunnen. De specifikke, reelle muligheder for at ryge og drikke vin opdages i takt med, at viljer gøres gældende, og samspillet udvikler sig på vilkår, der tages mere eller mindre for givet.

Undtagelser, dilemmaer og dømmekraft

Måske kan man tænke på de sprækker, Leonard Cohen skriver og synger om (jf. denne artikels motto), som små dømmekraftsbaserede – og dermed forsvarlige – undtagelser fra den sædvanlige praksis, der åbner for, at sædvanen ses i lyset af et spirende håb om at kunne ændre eller forandre praksis til det bedre? Håndteringen af en patients ellers ganske håbløse livssituation kunne på denne måde godt tænkes at nære et håb om forandringer i sundhedssektoren – og måske også i den offentlige sektor og i samfundet i bredere forstand. En del af kommentarerne til facebookopslaget tyder i hvert fald på, at dette faktisk godt kunne være tilfældet.

Undtagelsens mulighed synes at kunne nære håbet og er tydeligvis betinget af de involveredes vilje, kvaliteten af det situationelle samspil, samtidig med at den gør sit til, at vilkår, der ellers er blevet taget for givet, kan ses i et nyt lys, der måske åbner for nye handlemuligheder. I almindelighed kunne såvel borgere som velfærdsprofessionelle i det danske samfund måske have glæde af at udvikle en større opmærksomhed på de sprækker – de muligheder for at gøre undtagelser – der ligger indbygget i de bestemmelser og vilkår, som offentlige institutioner er underlagt. Det er – som vi har set – ikke altid bestemmelser og vilkår i sig selv, der forhindrer udfoldelsen af dømmekraft. Men det er også vigtigt at understrege – som mange af facebookkommentatorerne også peger på – at der også skal være tid og hænder, der kan tage fra på måder, de professionelle kan stå fagligt, sagligt og personligt inde for. Borgere og professionelle kunne måske også hyppigere gøre fælles sag med henblik på at sikre, at nye sprækker opstår og eksisterende sprækker udvides, når de oplever, at bestemmelser og vilkår forhindrer dem i udfoldelsen af almindelig menneskelighed og dømmekraft?

Man hvordan giver vi kraft til dømmekraften, når vi overvejer og beslutter at gøre en undtagelse i håbet om at forandre en praksis? Mit bedste bud er, at det gør vi, når vi udvikler en nysgerrig og udforskende tilgang til de dilemmaer, som både lægfolk og fagpersoner oplever i praksis. For det er i vores opsporing, deling og kritiske analyse af dilemmaer, at det kan lykkes os at ane skyggen af de oversete hensyn og ekkoet af de overhørte stemmer i praksis. Og det er netop disse hensyn og stemmer, der giver os håb om at kunne udvikle forsvarlige handlingsalternativer og at kunne ændre på udsathedsskabende samspil og vilkår.

Håbet må i mine øjne per definition opfattes som dilemmafyldt. Et ønske, om at gøre en (på forhånd) skuffet forventning til skamme, risikerer at blive et altdominerende hensyn eller en altdominerende stemme, der skygger for eller overdøver andre vigtige hensyn eller stemmer. Hermed vil et håb måske nok kunne udgøre energien og drivkraften i bestræbelser på at gøre en bekymring til skamme. Men i samme bevægelse vil en eventuel virkeliggørelse af dette håb kunne gøre sit til, at en ny bekymring vil indfinde sig. Denne bekymring er udtryk for, at virkeliggøren af håbet har skygget for et bestemt hensyn eller en bestemt stemme, som står i et komplementært modsætningsforhold til det, man har håbet på. Af samme grund må håbet derfor også indebære en foregribelse af et lykketræf, hvor man forsøger at øjne dilemmaerne med henblik på at kunne håndtere dem forsvarligt.

Når dilemmaer fryser til, overmandes vi ikke sjældent af bekymringer og bliver afmægtige og handlingslammede. Hvor fastfrosset og dermed uhåndterbar en dilemmasituation udvikler sig, afhænger blandt andet af kvaliteten af de individuelle indspil, kvaliteten af selve samspillet samt ikke mindst kvaliteten af de omstændigheder og vilkår, der gør sig gældende i den givne sammenhæng. Men det afhænger også af, i hvilken grad de involverede i et samspil har haft mulighed for, og har gjort det til en vane, forsøgsvis at opspore, dele og forholde sig kritisk analyserende til dilemmaer. Både lejlighedsvis dilemmaopsporing, dilemmadeling og dilemmakritik kan give kraft til dømmekraften:

– Dilemmaopsporing kan give kraft til den individuelle dømmekraft, hvorved risikoen for énøjethed, i en aktørs forhåbninger, vurderinger, beslutninger og handlinger, reduceres – men der er stadig fare på færde, idet ét dilemma hermed tages for givet ud fra en enkelt aktørs perspektiv. På Karkirurgisk Sengeafsnit opsporer sygeplejersken, der fik idéen til at bruge altanen, sandsynligvis et dilemma mellem hensyn til patientens ønske, om at kunne nyde et glas vin og en smøg, og forventninger af lovgivningsmæssig, organisatorisk og faglig art. Hun ender godt nok med at ville bøje reglerne, men det sker på en måde, hvor der også tages hensyn til brandalarmer og andre patienter. Men sygeplejersken er også i fare for at overse eller overhøre betydningsfulde hensyn eller stemmer, hvis hun ikke tillige deler dilemmaet med patienten, de pårørende og senere også med sin ledelse.

– Dilemmadeling kan give kraft til den kollektive dømmekraft, hvorved risikoen for, at en enkelt aktør tiltager sig dilemmadefinitionsmagten, reduceres – men der er stadig fare på færde, idet de vilkår, der kan få dilemmaer til at fryse til, tages for givet. Den nævnte sygeplejerske deler sandsynligvis, det dilemma hun har opsporet, med sine kolleger, patienten og de pårørende – og senere også med sin ledelse. Ved at dele dilemmaet med andre involverede, får sygeplejersken deres perspektiv på, hvordan de opfatter dilemmaet, og hvad de iøvrigt oplever som betydningsfulde hensyn i situationen. Gennem denne dilemmadeling, nuancerer de involverede deres forståelser af situationen, og det er med til at gøre det muligt for dem at gøre fælles sag og håndtere dilemmasituationen på en forsvarlig måde. Men der er også fare for, at dilemmaet vil fryse til, idet vilkår stadig tages for givet.

Dilemmakritik kan give kraft til den strukturelle dømmekraft, hvorved risikoen for, at dilemmaer fryser til, reduceres – men der er stadig fare på færde, idet mulighederne for at forandre vilkårene muliggøres og begrænses af interessekampe og magtforhold i institutioner og samfund. De sundhedsprofessionelle, patienten og de pårørende lykkes i fællesskab med at gøre en undtagelse, der kaster nyt lys over de vilkår, der ellers er blevet taget for givet. Det skaber mulighed for et kritisk blik på de vilkår, der ellers kunne få dilemmaet til at fryse til. Hermed sættes dilemmaet så at sige i bevægelse, og dele af eksisterende vilkår kan ses i nyt kritisk lys, der måske i sidste ende giver anledning til forsøg på at forandre vilkårene. Ledelsens og mange af facebookkommentatorernes reaktioner kan måske ses som et eksempel på dette. Men der er også fare for, at interessekampe og magtforhold på hospitalet og i samfundet i bredere forstand vanskeliggør både kritikken og forsøg på at forandre vilkårene (jf. eksempelvis uenigheden mellem formændene for Danske Regioner, Lægeforeningen og Danske Patienter, som jeg redegjorde for ovenfor).

Dilemmakritikken peger hen imod den politiske realitet – og dermed nødvendigheden af at vedligeholde og udvikle det bevægelsesrum mellem mennesker – som Hannah Arendt identificerer som mulighedsbetingelsen for enhver begyndelse.

Afrunding

Situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit bragte mig på sporet af håbet.

Min første indskydelse ved læsning af facebookopslaget var, at man tilsyneladende er henvist til at håbe på, at man på dødslejet er omgivet af professionelle, nære familiemedlemmer og venner, der vil gøre, hvad de kan, for opfylde ens sidste ønsker på trods af regler, evidensbaseret viden, effektivitetshensyn m.v. Man kan tydeligvis ikke forvente det. Et håb om at kunne komme til at ryge en smøg og drikke et glas vin kan forekomme os mindre væsentligt. Men i dødens nærvær forvandler dette håb sig til noget eksistentielt, som minder os om vores egen endelighed og afhængighed af andre.

Min næste indskydelse var – og den deler jeg med mange af de mennesker, der har kommenteret facebookopslaget – at de involveredes håndtering af situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit kunne give håb for fremtiden. De involverede handler ikke først og fremmest ud fra evidens, sundhedsfremme og effektivt. De handler først og fremmest dømmekraftsbaseret. På trods af, at vi på mange måder lever i evidensens, effektivitetens og sundhedsfremmens tidsalder, lykkes det de sundhedsprofessionelle – sammen med patienten og hans pårørende – at nydanne praksis ud fra hensyn og stemmer, som deres organisation, og til dels deres faglighed, er i risiko for at gøre dem både blinde og døve overfor. Og det uden, at de tilsyneladende af den grund har vanskeligt ved at retfærdiggøre deres håndtering af situationen personligt, sagligt og fagligt.

Jeg håber, at situationen på Karkirurgisk Sengeafsnit er et strukturelt tegn på – og måske et forvarsel om – et nybrud i den offentlige sektor. Et nybrud, hvor velfærdsprofessionelles praksis, i højere grad, end det er tilfældet i dag, vil blive opfattet og respekteret som grundlæggende dømmekraftsbaseret.

Patienten på Karkirurgisk Sengeafsnit har således ikke bare levet lidt bedre, ved at han fik mulighed for at ryge og drikke vin, noget af den sparsomme tid, han havde tilbage. Han har tillige, i samspil med de øvrige involverede, gjort sit til at udfordre en eksisterende praksis. Hermed opstod der mulighed for, at der kunne gøres en undtagelse. Og måske kan denne undtagelse blive en ny begyndelse? For i lyset af denne undtagelse, synes vi at kunne ane nogle oversete eller gryende muligheder for at udvikle et sundhedsvæsen og en offentlig sektor, hvor vi – gennem fællesskabelse – gør det til en vane at gøre, hvad vi kan, for at stække Matthæus-effekten.

© Copyright Omsigt v/Carsten Pedersen

(Artiklen blev publiceret i sin første version den 5. maj 2018 på http://omsigt.dk – på 200 årsdagen for Karl Marx’ fødsel)

Book Carsten Pedersen til et foredrag, en halv eller en hel temadag eller et udviklingsforløb med fokus på håb og dømmekraft her.

Forsvarligt inklusionsarbejde

Af Carsten Pedersen


Artiklen kan købes i pdf-format her


I perioder, hvor velfærdsprofessionelle forpligtes på at udvikle og forankre mere inkluderende praksisformer på tværs af funktioner, professioner, institutioner og sektorer, rækker det ikke at henvise til, at “færre skal gøre mere for flere – bare bedre og billigere” (jf. Mandag Morgen, 2010). Tidens vedvarende effektiviseringsbestræbelser kan i realiteten ende med helt at spænde ben for de samtidige inklusionsbestræbelser. Innovation er nok et svar på en del af inklusionens udfordringer. Men spørgsmålet er ikke, hvor mange penge, der kan spares. Spørgsmålet er derimod, om beslutningstagere har det fornødne mod til at foretage de investeringer, der skal til, for at forsvarliggøre inklusionsarbejdet.

Det er i og for sig ikke viden om forudsætningerne for forsvarligt inklusionsarbejde, vi savner – men snarere vilje til at handle på baggrund af denne viden og til at sikre tilstrækkelige ressourcer til det praktiske arbejde (jf. f.eks. Madsen, 2014, s. 18; Larsen, 2015; Haagerup, 2015; DLF, 2015Egelund i Bjerril, 2015 og Lind, 2015).

I det følgende vil jeg argumentere for, at forsvarligt inklusionsarbejde kræver, at der, for det første, er tilstrækkelige økonomiske, (tvær)faglige og menneskelige ressourcer til rådighed – og, for det andet, at disse ressourcer anvendes med omtanke og med de velfærdsprofessionelles dømmekraft som basis.

Forsvarligt inklusionsarbejde kræver ressourcer

Danskerne er overvejende positive overfor inklusionsbestræbelser – under forudsætning af, at der følger ressourcer med (Folkeskolen.dk, 2013; DenOffentlige.dk, 2014). Forskning tyder på, at befolkningens fornemmelser for ressourcernes betydning ikke er helt i skoven. Nødvendig økonomisk og faglig støtte har vist sig at være en forudsætning for inklusion af “elever med særlige problemstillinger” (Nielsen, Langager, Hedegaard-Sørensen & Forsberg, 2014, s. 48).

Der er aktuelt stor uklarhed og uenighed om ressourcernes faktiske omfang og fordeling. Ikke mindst i folkeskolesammenhæng (Baviskar, Dyssegaard, Egelund, Lausten & Lynggaard, 2014, s. 7-8). Der bliver for eksempel sat spørgsmålstegn ved, om ressourcerne fra specialområdet følger med ind i almenskolen, når børn overflyttes. Meget tyder på, at der er i et vist omfang er fulgt ressourcer med, og at der er sørget for en eller anden opkvalificering af personalet (ibid.). Det viser sig, at man nogle steder relativt set – i forhold til de øvrige budgetter i kommunen − kan dokumentere, at kommuner har tilført ressourcer til inklusionsprocessen. Den del af budgetterne, der går til elever med særlige behov (supplerende undervisning og anden faglig støtte, specialundervisning og inklusionsfremmende indsatser) er desuden øget med 1,1 procent point fra 2013 til 2014 (ibid.). Men det skal ses i lyset af, “at flere kommuner gennem de senere år, som følge af den økonomiske krise, har været gennem generelle besparelser” (ibid.), og at over halvdelen af kommunerne samlet set havde et mindre budget pr. elev i 2014 end i 2013. Variationen mellem kommuner er betydelig – og inklusionsbestræbelserne kan på ingen måde hævdes at være fulgt op af egentlige investeringer. Det illustrerer følgende citat fra en skolechef:

Vi er nok ved at løbe fra det, vi har lovet – det virker som om, at man giver 180.000 kr. med den ene hånd og tager 260.000 kr. med den anden. En positiv faktor har været den politiske dimension, man ønskede inklusion, og det drejede sig om fællesskabet, men oven i det skal der spares nogen penge. Jeg taler lige ud af posen, der blev reduceret med først 5 % så 10 % på det specialiserede område. (Baviskar, Dyssegaard, Egelund & Montgomery, 2015, s. 110).

Dertil kommer, at der er sket besparelser gennem en lang årrække. Mens kommunerne i 2002 brugte 58.313 kroner pr. elev i almenundervisningen, var beløbet faldet med knap 13 procent til 51.009 kroner i 2013 – og ser man på både almindelige folkeskoler og specialskoler, er udgifterne faldet med sammenlagt 7 procent (Politiken den 27/9, 2014).

Bent Madsen, der rådgiver kommuner og institutioner om inklusion, siger om ressourcer til inklusion på dagtilbudsområdet:

Det er gået galt mange steder, og der er lang vej til, at pædagogerne også i deres hverdag har den nødvendige specialviden. Der er brug for mange flere ressourcer til kompetenceudvikling. Kommunalreformen opløste en række unikke specialenheder med massiv viden. Den viden er tabt for evigt (…) Pædagogerne fortæller ofte, at de ikke har den viden, der skal til for at håndtere den opgave, de bliver stillet overfor (…) Hvis målet med inklusion er at spare penge, skaber man eksklusion – for da har man ikke blik for, at det kræver ressourcer og viden at flytte den viden, der er udviklet i specialmiljøer, over i de almindelige dagtilbud. Man kan ikke bare flytte pengene. (Madsen i Børn & Unge, nr. 6, 2014, s. 18)

En undersøgelse foretaget af BUPL viser, at 8 ud af 10 ledere i dagtilbud mener, at de har adgang til den ekspertise, der skal til, for at løse inklusionsopgaven (ibid., s. 16). Men kun lidt over halvdelen af lederne vurderer samtidig, at deres institution er ‘godt rustet’ til arbejdet med inklusion. To ledere af dagtilbud uddyber:

Fagligt er vi godt rustet i kraft af nogle dygtige pædagoger, tankegang og handlekraft. Men rammerne og vilkårene for at udføre et godt stykke inklusionsarbejde er ikke ok. Ressourcer og hænder til rådighed er ikke nok. (ibid.)

Vi er faglig godt forberedte, men mangler, at de fysiske rammer tilpasses. Det handler om de specielle muligheder, der skal kunne gives til børn med særlige behov. Der er for få rum, både til arbejdet med børn og hvilerum. (ibid.)

En undersøgelse fra Bureau 2000 viser, at der, i en tredjedel af danske daginstitutioner, er 2 eller færre kvadratmeter frit gulvareal pr. barn i børnehavegrupperne (Bureau 2000, s. 27). I Nordrhein-Westfalen i Tyskland er det eksempelvis et lovkrav, at der skal være en lokaleenhed på mindst 68 kvadratmeter til gruppen, bestående af et stort lokale, et mindre lokale og et puslerum/toilet – og her er der ca. 3 kvadratmeter pr. barn i børnehavegrupperne og ca. 6 kvadratmeter pr. barn i vuggestuegrupperne (ibid., s. 29).

I Tyskland har man også siden 2001 haft gode erfaringer med at sikre flere voksne med forskellige uddannelsesmæssig baggrund i flere og mere fleksible klasserum i skolen:

I Tyskland har man først udvidet skolerne og bygget dem bedre, så lærerne kan variere deres undervisning. Tyskerne har også investeret mere i at give lærere og pædagoger flere kompetencer, så de kan arbejde bedre sammen. Det betyder, at de er lykkedes med inklusion bedre, end vi er. (Rasch-Christensen på dr.dk/nyheder den 28/2, 2014)

På Schule Auf Der Rude i Flensborg er der for eksempel altid mindst en pædagog og en lærer om en klasse – og til tider er der tre voksne (ibid.).

Der hersker altså i virkeligheden ikke megen tvivl om, at inklusionsarbejde og inklusionsudvikling i den aktuelle samfundssituation kræver flere professionelle (nogle af dem med specialpædagogiske kompetencer) i mere tidssvarende og fleksible fysiske rammer og med bedre muligheder for at samarbejde mere. Det gælder i selve udførelsen af inklusionsarbejdet, men det gælder også i refleksionerne over – og i udviklingen af – arbejdet. Bedre tid til at udføre arbejdet, flere hænder (så der kan eksperimenteres med nye arbejdsdelinger og differentierede fællesskaber m.v.) og flere øjne, der kan forholde sig analytisk og systematisk til den eksisterende praksis ud fra forskellige typer af faglighed, er en generel mangelvare i inklusionsarbejdet i danske velfærdsinstitutioner.

En række faktorer har vist sig af betydning for inklusionsarbejdet i folkeskolen:

… økonomiske incitamenter i startfasen og en proces, som understøtter medejerskab på skolerne gennem etablering af inkluderende kulturer, strategier og praksis, der går fra ledelsen over personale til elever og forældre, tilgængelighed til PPR’s medarbejdere, relevant kompetenceudvikling, rådighed over ressourcepersoner samt et teamsamarbejde er vigtige forudsætninger. (Baviskar, Dyssegaard, Egelund & Montgomery, 2015, s. 126)

Forskerne oplister de inklusionsfremmende og -hæmmende faktorer på følgende måde (ibid., s. 125):

Skærmbillede 2015-11-05 kl. 13.54.31

Ann-Elisabeth Knudsen (2014) har peget på, at følgende forudsætninger skal opfyldes, for at inklusionsarbejdet i folkeskolen kan lykkes: 1) Et fast tolærersystem (hvor den ene meget gerne må have specialpædagogisk erfaring); 2) Rullende indskoling (jf. f.eks. Præstemarksskolen i Hinnerup); 3) Fast lav klassekvotient (norsk forskning peger på, at 18-22 børn er det optimale); 4) Kønsadskilt tid i intervaller, når klassens sammensætning indbyder til det; 5) Øjeblikkeligt tilbud om støttetimer (fjern ventetid); 6) Kortere vej til udredning ved PPR og hjælp fra AKT-uddannede; 7) Forsøgsordninger med en lille specialskolefunktion indenfor folkeskolens matrikel og økonomi, så det bliver lettere at visitere børn væk fra normalklassen i kortere forløb.

Klaus Majgaard (2013) har peget på, at følgende forudsætninger, der går på tværs af skole og dagtilbud, skal opfyldes: 1) Systematik og langsigtethed i iværksættelsen af indsatser; 2) Brug af forskningsbaserede metoder og metodeprogrammer; 3) Vedholdende opfølgning og fælles refleksion; 4) Hurtig og ubureaukratisk adgang til specialviden og -støtte; 5) Fleksible ressourcemodeller; 6) Ærlighed om dilemmaer og vilje til at dele dem og tage dem alvorligt.

Bent Madsen har  peget på nødvendigheden af, at følgende forudsætninger opfyldes på dagtilbudsområdet (Madsen i Pedersen, 2009, s. 30-32): 1) Inklusion skal være beskrevet som en fælles opgave for hele institutionen; 2) Pædagogikken skal afspejle den konkrete børnegruppe; 3) Det faglige fokus skal være på relationerne mellem barnet og den sociale kontekst; 4) Børnene skal have udviklet et socialt ansvar; 5) Det tværfaglige samarbejde skal være formaliseret; 6) Special- og almenpædagogikken skal være integreret; 7) Der skal være udviklet procedurer for samarbejde med forældre; 8) Der skal være en dialog med lokalsamfund og omverden.

Albertsen, Limborg, Kjær og Fournaise (2015, s. 52-53) giver også en række forskningsbaserede anbefalinger til fremme af vellykket inklusion. Forvaltningen kan med fordel bestræbe sig på:

  • At sørge for tilstrækkelige økonomiske og kompetencemæssige ressourcer både før og under inklusionsforløb.
  • At opbygge basiskapacitet og etablere et korps af inklusionsvejledere/støttepædagoger.
  • At anerkende, at hvert barn i vanskeligheder kræver en ny fælles, tværfaglig proces og tæt dialog.
  • At ændre bevillingsstrukturen, så ressourcer hurtigt og fleksibelt kan tildeles (for eksempel arbejde med ‘bløde’ diagnoser og afsætte ressourcer også til forældresamarbejdet).
  • At samarbejde og videndele på tværs mellem institutioner og skoler.
  • At have fokus på relationel koordinering i hele organisationen.
  • At sikre høj social kapital – oplevelse af tillid, retfærdighed og samarbejde.
  • At understøtte institutionslederen.

Og institutionen kan med fordel bestræbe sig på:

  • At udvikle en fælles pædagogisk linje, der muliggør alle børns deltagelse, og som alle kollegaer støtter op om.
  • At skabe tydelige rammer og strukturer for tid og rum.
  • At guide børnene og kommunikere tydeligt.
  • At vende negative fortællinger/roller til positive.
  • At stimulere og understøtte legekompetencer og venskaber.
  • At arbejde i små, trygge børnegrupper.
  • At have fleksibel rumorganisering, så de fysiske rammer kan tilpasses aktuelle behov.
  • At tilskynde forældregruppens opbakning, for eksempel opfordre til legeaftaler.
  • At være opmærksom på forældrenes behov og situation.

Forudsætninger af denne karakter kan dog selvsagt være svære at opfylde, når der samtidigt finder vedvarende besparelser og effektiviseringer sted. Siden 2009 er der forsvundet lige så mange offentligt ansatte, som der er borgere i Kalundborg Kommune (Jyllands-Posten den 4/13, 2014). Det vil sige godt 33.000 medarbejdere. Arbejdsmiljøet i den offentlige sektor lader desuden meget tilbage at ønske. Hver niende offentligt ansatte har været sygemeldt med stress i løbet af det seneste år (Avisen.dk den 29/11, 2014). Dårlig ledelse og manglende håndtering af dårligt arbejdsmiljø ses som hovedskurken. Lærernes sygefravær steg med mindst 20 procent i mange kommuner i 2014 (Politiken den 15/12, 2014). Ifølge Tage Søndergaard Kristensen, tidligere forsker ved Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, er arbejdspres en del af forklaringen, men problemet er også:

… at ændringerne med både skolereformen og arbejdstidsreglerne er gennemført på en måde, hvor lærerne er frataget medejerskab. Folk kan godt klare et stort arbejdspres i en periode, hvis der er et formål. Men hvis medejerskabet mangler, går det ikke. (ibid.)

Et forskningsprojekt peger på, at grunddilemmaet i pædagogisk arbejde, som en følge af netop ressourcemangel, har forrykket sig:

Pædagoger har tidligere defineret et af de centrale dilemmaer i det pædagogiske arbejde som afbalanceringen mellem overblik og fordybelse, nærvær og distance, hensynet til den enkelte og hensynet til gruppen. En konsekvens af de senere års modernisering af området synes at være oplevelsen af pædagogiske krav og ambitioner på den ene side og manglende resurser på den anden side. I stedet for fokus på forskellige perspektiver og tilgange i det konkrete pædagogiske arbejde flyttes fokus til at få aktivitetskrav til at balancere med praktisk tilrettelæggelse. I kort form kan det formuleres som en tendens til, at grunddilemmaet flyttes fra at være funderet i pædagogisk rationalitet, forstået som skabelse af livssammenhæng for børnene i hverdagen, til funktionsrationalitet, forstået som at få hverdagen til at fungere og ikke bryde sammen eller blive kaotisk. (Ellegaard, Kampmann & Rasmussen, 2014, s. 26)

Anden forskning peger på normeringernes betydning i almindelighed og i forhold til inklusion i særdeleshed:

En ændring af normeringerne til færre børn pr. voksen har vist sig at gøre de voksne mere sensitive og opmærksomme, og børnene bliver tilbudt flere udviklingsrelevante aktiviteter og lærerige lege. Det giver også en hyppigere interaktion mellem det enkelte barn og den voksne, hvor barnet er engageret i samtale med de voksne. Resultaterne af den større opmærksomhed ses også i børnenes sproglige og kognitive udvikling. En højere normering er også associeret med færre stresssymptomer hos barnet samt færre adfærdsvanskeligheder og konflikter børnene imellem. Hvad angår gruppestørrelse, fremmer mindre grupper med højere normeringer, hvor gruppen er ledet af en pædagog med en relevant uddannelse, en højere inklusion af sårbare børn. Pædagogerne udviser en mere varm og stimulerende adfærd og er mindre ordregivende og korreksende. Børnene er mere engagerede i at lære noget nyt, hvilket også afspejles i deres skoleparathedstest. (Christoffersen, Højen-Sørensen & Laugesen, 2014, s. 10-11)

Ved større grupper med lavere normering og uuddannet personale:

… forfalder pædagogerne omvendt i højere grad til passive positioner med at overvåge mange børn samtidigt. I disse omgivelser kan nogle af børnene blive mere apatiske, eller de kan forfalde til at starte konflikter, og det hæmmer deres kognitive udvikling. Ved lavere normeringer sker der også en stigning i sygefraværet blandt personalet, hvilket peger på, at normeringen også kan have betydning for personalestabiliteten. (ibid., s. 11)

Disse forhold hænger, ifølge denne forskningsrapport, sammen med, hvor mange ressourcer institutionerne tilføres, men de hænger naturligvis også sammen med, hvordan de eksisterende ressourcer anvendes. Det er der også anden forskning, der peger på:

Udviklingen af det inkluderende arbejde kræver ressourcer. Og de pædagogiske ressourcer opleves på alle institutioner som meget betydningsfulde for inklusionen. Det er dog meget forskelligt, hvor pressede institutionerne oplever sig, og hvor meget ressourcerne bliver italesat. Ressourcer handler langt fra kun om kroner og øre, det handler også om viden, kompetencer og uddannelse, om fælles pædagogisk linje og om initiativ og tid. De økonomiske midler er mange gange en forudsætning for, at de øvrige ressourcer kan tilvejebringes, men de økonomiske midler er på den anden side ikke nogen garanti for, at det sker. (Albertsen, Kjær, Limborg & Fournaise, 2015, s. s. 9)

Dog skal betydningen af ressourcetilførelse ikke undervurderes, og disse ressourcer må tænkes som en investering i fremtiden, der er i alles interesse:

Sammenfattende viser forskningsoversigten, at de offentligt støttede vuggestuer og børnehaver især synes at komme de ressourcesvage børn til gode. Udenlandske erfaringer peger på, at det kan være vanskeligt at opnå en kvalitetsforbedring, hvis der ikke bliver tilført tilstrækkelige ressourcer (…) Dagpasning af høj kvalitet kan være med til at smidiggøre mødres (og fædres) deltagelse på arbejdsmarkedet og fremme børns sociale, kognitive og emotionelle udvikling. På langt sigt kan deltagelse i en højkvalitetsbørnehave mindske kriminalitet, forbedre barnets uddannelsesniveau og forbedre senere job- og indtjeningsmuligheder. Endelig er det ikke kun en enkelt generation, som får glæde af denne investering, men også de fremtidige generationer på grund af den medfølgende positive sociale arv. (Christoffersen, Højen-Sørensen & Laugesen, 2014, s. 11)

Én af forskeren bag den nævnte forskningsoversigt – Mogens Nygaard Christoffersen – udtaler til Politiken:

Normering, personalets uddannelse og den pædagogiske indsats med udfordrende og stimulerende lege, samt tid til samtale mellem voksne og børn, er noget af det, der betyder allermest for kvaliteten i daginstitutionerne (politiken.dk, 22/3, 2015)

Siden 1986 er der blevet 58 procent flere børn pr. voksen i daginstitutionerne, hvis man udelukkende ser på den tid, hvor pædagoger og medhjælpere er sammen med børnene og ikke ordner papirarbejde, holder pauser eller bruger tid på ledelse eller administration. I 1986 passede en voksen i gennemsnit 4,1 børn i en vuggestue henholdsvis 7,5 børn i en børnehave, mens det i 2014 var 6,5 børn i vuggestue henholdsvis 11,8 børn i børnehave (DR Nyheder den 4/1 2015).

En undersøgelse foretaget af Bureau 2000 viser, at mindre end halvdelen af personalet i dagtilbud vurderer, “at det lykkes at få børn med særlige behov med i fællesskabet, uden at det går ud over de andre børn”, og 61 procent mener ikke, at der er tilstrækkeligt personale på stuen til at sikre en god inklusion (Bureau 2000, 2015, s. 93).

I 2007 var godt 6.800 børn indskrevet i en privat daginstitution, mens der i 2015 er indskrevet 18.171 børn (DR Nyheder den 20/3 2015). Stigningen på 167 procent er sket, selvom der siden 2007 er blevet født 7.000 færre børn i Danmark. Professor Jan Kampmann (RUC) mener, at det må give anledning til kommunal eftertanke:

De er i langt højere grad styret af centrale bestemmelser – både om arbejde, om indberetning og om dokumentationskrav. Det bruger de en masse af deres arbejdstid på, og derfor er der ikke så meget plads til børnene (…) De er nødt til at tage alvorligt, at der er mange forældre og pædagoger, der ønsker mere plads og mere råderum og mere egen definitionsret til, hvad det er, der skal foregå i institutionerne. (ibid.)

I en evaluering af støtteindsatser i Randers Kommune, giver børn i dagtilbud selv udtryk for, at de har et stort behov for de voksnes tilstedeværelse – både i forhold til at understøtte relationer og fællesskab, at mægle i konflikter, at dæmme op for, at nogen slår eller taler grimt, at skabe ro/uforstyrrethed, at forhindre larm og at trøste (EVA, 2014, s. 5-6).

En undersøgelser fra SFI viser, at ca. 75 procent af eleverne i folkeskolen i høj grad trives i skolen, mens knap 4 procent trives i mindre grad (Hansen, Friis-Hansen & Jensen, 2015, s. 8).

80 procent af eleverne på skolens mellemtrin svarer generelt, at de trives og deltager, mens specielt gruppen af tilbageførte elever og elever, der modtager støtte i undervisningen, har vist sig at trives og deltage i lidt mindre grad (Lynggaard & Lausten, 2014).

De fleste forældre vurderer:

… at deres barn hver dag, eller hyppigt, er glad for at gå i skole/dagtilbud. Der er dog nogle børn, som, primært på skoleområdet, ifølge forældrene, holdes udenfor. Således er der, ifølge forældrene, 14 % af skolebørnene, som, enten hver dag, eller hyppigt, holdes udenfor, og problemet forstærkes af, at det tilsyneladende er de samme børn, der holdes uden for. Det tilsvarende tal på dagtilbudsområdet er 6 %. At der er en problemstilling understøttes af, at undersøgelsen viser, at 14 % af børn i skolen sjældent eller aldrig har legeaftaler med andre børn fra klassen. (Cubion, 2015, s. 13)

En undersøgelse af børns skolestart (Mehlbye, Rangvid, Sørensen & Sjørslev, 2015, s. 7) viser, at 36 % af børnene i 0. klasse, ifølge forældrene, har vanskeligheder, især i form af koncentrationsproblemer og konflikter med kammeraterne. Det samme gælder 41 % af børnene i 1. klasse (og ifølge forældrene har de fleste af de børn, der havde vanskeligheder i 0. klasse, således også vanskeligheder i 1. klasse). 87 % af disse børn tildeles, ifølge forældrene, særlig støtte i skolen – typisk i form af særlig opmærksomhed fra lærernes side i klassen (51 %) og/eller særlig opmærksomhed fra de voksnes side i SFO (30 %), mens kun få børn modtager ekstra støtte i form af støttelærer i klassen (15 %).

Forsvarligt inklusionsarbejde kræver (tvær)faglig udvikling og samarbejde

Ovennævnte rapport om skolestart konkluderer, “… at samarbejde på tværs af daginstitutioner, skoler og SFO har en positiv betydning for trivslen og læringen hos elever med vanskeligheder” (ibid., s. 11) – og forfatterne understreger det tværfaglige og tværsektorielle samarbejdes betydning for børn der befinder sig i vanskeligheder. I skolesammenhæng er det ikke mindst afgørende, at få pædagogers faglighed på banen. Anja Hvidtfelt Stanek skriver:

Hvis folkeskolen vil udnytte de pædagogiske kvaliteter, der potentielt kan følge med inddragelse af pædagoger i skolen, så vil det være anbefalelsesværdigt at slippe pædagogerne løs fra undervisningsmodulerne, undlade at søge ’lette løsninger’ på sociale vanskeligheder gennem standardiserede manualiserede sociale undervisningsprogrammer og lade pædagoger såvel som lærere bevæge sig på tværs af skolelivet med børnene. Herfra kan vi potentielt få indblik i hvor børnelivet bøvler og har brug for en ekstra pædagogisk støtte. Ved at følge børnelivet på tværs af skolehverdagen, bliver det meget tydeligt, hvor betydningsfuldt deltagelsesmulighederne i fx frikvarterer er for børns oplevelse af trivsel og inklusion i skolen. (Stanek, 2015)

Der er solidt forkningsmæssigt belæg for, at efteruddannelse og kompetenceudvikling – samt adgang til at få tilført specialpædagogisk viden og kompetence og til at bruge hinanden i en reflekterende og udviklende praksis – er afgørende for at inklusionsarbejdet kan lykkes (Nielsen, Langager, Hedegaard-Sørensen & Forsberg, 2014,  s. 50). I et interview henviser Lotte Hedegaard-Sørensen for eksempel til Nyborg Kommune, der har gode erfaringer med at bringe specialpædagogisk viden ind i en almen sammenhæng:

Lærerne i almenskolen er presset til at skulle håndtere børn med vanskeligheder og diagnoser, og samtidig har vi lærere med viden og kompetencer om netop disse børn, som har lyst til at bidrage. Men det bliver ikke til noget, før man prioriterer det på kommunalt plan (…) Kommunerne forsyner skolerne med AKT-vejledere, og Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) indgår fast i skolevæsenet. Specialskolerne skal indgå i det spil (…) Specialskolerne knokler både med at være der for de elever, de stadig har, og med at frigøre resurser til konsulentrollen. Det er larmende indlysende, at når man nedlægger pladser på specialskoler, skal pengene bruges på rådgivning i almenskolen, men nogle kommuner sparer dem væk (…) De kan nogle greb, som PPR-konsulenter uden erfaring fra klasserummet ikke kender: Skal en elev sidde for sig selv eller være med i en gruppe? Hvor meget instruktion har eleverne brug for, inden læreren sætter dem i gang med at arbejde selvstændigt? Hvad gør man, hvis to elever pludselig flipper ud i undervisningen? Her har speciallærere noget at byde på (…) Selvfølgelig skal speciallærerne være respektfulde og ydmyge over for almenlærernes fagligheder, men det er ikke der, de mangler kompetencer. Tværtimod er de rigtig gode til det, men de skal måske være bedre til at sætte rammen og formulere dagsordenen. Speciallærerne i Nyborg er ikke bare gode til at undervise deres egne elever. De tager udgangspunkt i almenlærernes praksis. Det er en vigtig dobbelthed. (Hedegaard-Sørensen i Stanek, 2015)

Der er tillige aktuel forskning, der peger på en tydelig sammenhæng mellem personalets uddannelseskvalifikationer og kvaliteten af deres interaktion med børn i dagtilbud (Christoffersen, Højen-Sørensen & Laugesen, 2014, s. 11). Undersøgelser viser imidlertid samtidig, at knap halvdelen af lærerne og knap en tredjedel af pædagogerne vurderer, at de ikke får den kompetenceudvikling, de har brug for for at kunne løse deres opgaver (EVA, 2014, s. 17; Baviskar, Dyssegaard, Egelund, Lausten & Lynggaard, 2014, s. 152).

En analyse af fokusgruppeinterview på 19 skoler peger på en række inklusionsfremmende faktorer, hvoraf nogle angår de professionelles kompetenceudvikling og samarbejdsmuligheder:

  • Økonomiske incitamenter for inklusion har, især i startfasen, en stærk virkning.
  • Ressourcer klart målrettet inklusion.
  • Kompetenceudvikling, der opleves som relevant af personalet.
  • Kvalificerede vejledere med en væsentlig timepulje og kollegial åbenhed over for vejledning.
  • Systematisk arbejde i team med henblik på fællesskab om inklusionsopgaven.
  • Kontinuerlig opfølgning af faglig progression hos elever.
  • Brug af segregerede tilbud i en afgrænset periode. (Dyssgaard & Egelund, 2015, s. 5).

Pædagoger ser generelt inklusion som en stor udfordring (Børn & Unge, nr. 20, 2014), selvom de vurderer, at deres praksis på mange områder må opfattes som inkluderende (EVA, 2014, s. 9). De har fokus på regler for samvær. De støtter børn til at komme med i lege og giver børnene mulighed for at lege med børn, de ellers ikke leger med. De giver børn med behov for særlig støtte mulighed for at deltage i lege og aktiviteter med de øvrige børn. Men 50 procent af pædagogerne vurderer samtidig, at der er børn i deres børnegruppe, som går glip af udviklingsmuligheder, fordi de sjældent deltager i fællesskaber med andre børn. Og 59 procent af pædagogerne oplever hindringer for at udøve inkluderende pædagogik. Pædagogerne peger på, at der især er plads til forbedring, når det gælder normering, fysiske rammer, viden om børn med særlige behov, viden om og redskaber til inkluderende forældresamarbejde, sparring og feedback mellem kolleger (EVA, 2014, s. 9-12).

Følgende faktorer ser generelt ud til at have betydning for, at kompetenceudvikling kan gøre en forskel i skolernes og institutionernes praksis:

  • Medarbejdernes inddragelse i beslutninger om deres kompetenceudvikling, blandt andet med henblik på medejerskab, ser ud til at have betydning for, om de efterfølgende anvender det lærte.
  • Det at sætte mål for og italesætte forventninger til, hvad kompetenceudviklingen skal bidrage med, ser ud til at øge motivationen for efterfølgende at anvende de nye kompetencer.
  • Det, at der på skolen eller i dagtilbuddet skabes rum for at anvende det, man har lært – hvad angår både tid og kollegial modtagelighed (et såkaldt transferklima) – understøtter tilsyneladende anvendelsen.
  • Ledelsesmæssig opfølgning i form af systematisk opmærksomhed på, hvad indsatsen kan bidrage med, og hvad medarbejderen kan gøre anderledes nu end før, har betydning for om nye kompetencer bliver anvendt. (EVA, 2014, s. 9)

Det er imidlertid for simpelt at forestille sig, at inklusionsarbejde blot består i at ‘anvende’ bestemte (forsknings- eller evidensbaserede) teorier og metoder, som ‘man har lært’. Forsvarligt inklusionsarbejde kræver såvel praksisforankring som et veludviklet fagsprog, der udvikles og bruges systematisk og analytisk i de professionelles samarbejde på tværs af det almene og det særlige (Pedersen, 2009, s. 123ffPedersen, 2011, s. 16ff). Lotte Hedegaard-Sørensen udtaler i et interview:

Udviklingen af skolen har i flere år været underlagt en inklusionsmålsætning, der er præget af alt for meget ideologi og teori og alt for lidt praksisviden. Inklusionsdiskussionen har ikke været forankret nok i de konkrete problemstillinger, som lærere og pædagoger står i. Vi bør i langt højere grad diskutere, hvordan man får gearet folkeskolen endnu bedre til at håndtere specialpædagogiske arbejdsopgaver, for eksempel med ressourcecentre og specialpædagoger. Fokus bør være på, hvordan man får transformeret noget af den viden, vi har fra det specialpædagogiske felt, ind i almenskolen. Et af de kæmpe problemer, vi står med lige nu, er det videnstab, vi oplever, når specialpædagogiske institutioner nedlægges som følge af besparelser i forlængelse af inklusionsmålsætningerne. Kommunerne overfører børnene – og muligvis også pengene – til almenskolen, men den specialpædagogiske viden og erfaringsopsamling bliver ikke overført. Når institutioner med mere specialiserede former for viden nedlægges, og denne viden ikke får en ny plads, så taber vi flere års indhentet viden, kompetencer og erfaringer. Taberne i det spil bliver børnene. Alle børnene. (Hedegaard-Sørensen i Asterisk, 2014, nr. 71, s. 28)

På den baggrund bliver udviklingsbestræbelser, der går på at fremme ‘nyspecialisering’ interessante:

Når inklusionsopgaven på trods af det ikke altid lykkes lige optimalt, hænger det blandt andet sammen med, at de forskellige fagligheder rundt om personen, som det drejer sig om, ikke arbejder tilstrækkeligt sammen og bruger hinandens ekspertise i forhold til at kunne skabe en inkluderende og habiliterende/rehabiliterende indsats. Begrebet nyspecialisering er udviklet til at betegne den form for samarbejde, som er nødvendig og relevant, når sociale tilbud, undervisning, pædagogik, støtte, mv. i højere og højere grad ydes udenfor en bestemt matrikel eller fysisk ramme, og i højere grad ydes i andre almene fællesskaber, fx folkeskolen eller på en ordinær arbejdsplads. Dermed kan det faglige personale, som yder støtten ikke længere kun arbejde ud fra deres grundfaglighed, men får mulighed for og er nødt til i højere grad at udvikle kompetencer i at samarbejde og dele viden og erfaringer med mange andre fagligheder. På baggrund af dette har vi valgt at definere begrebet nyspecialisering således: Når fagprofessionelle udnytter deres særlige kompetencer og specialiserede viden i nye sammenhænge og samarbejder – på tværs af traditionelle strukturer og faggrænser. Med det formål, at sikre innovativ og forbedret støtte til børn, unge og voksne med nedsat funktionsevne eller andre særlige behov. (fremfærd.dk – jf. også bupl.dk)

I relation til dagtilbud ved vi, fra en kortlægning af inklusionsarbejdet, som EVA har foretaget, at de dagtilbud, der arbejder systematisk med vurdering af risiko for eksklusion typisk har deltaget i kompetenceudvikling, de har adgang til samarbejde med fagpersoner, de har en tendens til at inddrage forældrene i arbejdet med at udvikle inkluderende fællesskaber, og de har et skriftligt grundlag for inklusionsarbejdet (EVA, 2014, s. 8-9). Uden der dog kan peges på direkte årsagssammenhænge mellem disse faktorer. Men der er også uudnyttede potentialer i mange dagtilbud:

På det organisatoriske plan er der et væsentligt potentiale i at arbejde med i højere grad at sikre fælles procedurer, at læreplaner i højere grad understøtter inklusionsarbejdet, at styrke kendskabet til mål for arbejdet med inklusion samt at understøtte en bred forankring af inklusionsopgaven i institutionerne. I den forbindelse er det også relevant at overveje, hvordan lederne i endnu højere grad kan understøtte inklusionsarbejdet. (EVA, 2014, s. 9)

Dertil kommer:

… at omkring 2/3 af forældrene ikke kender deres dagtilbuds eller skoles tilgang til inklusion. Det peger i retning af et stort behov for information og dialog med forældrene (…) der er potentiale for en større forældreopbakning til dagtilbuddenes og skolernes inklusionsindsats. (Cubion, 2015, s. 14)

Samme rapport anbefaler:

at kommunerne øger deres indsats for at formidle deres definition, værdier og mål på inklusionsområdet til forældrene, og at de indgår i en dialog om de forskellige aktørers rolle i indsatsen og dermed også i en dialog med forældrene om deres rolle. (ibid., s. 16)

Det er dog afgørende, at forældresamarbejdet indebærer en reel deling og udforskning af inklusionens dilemmaer – fremfor at knytte an til idealer om harmoni og konsensus:

Forskningen peger på, at et væsentligt dilemma i forhold til forældresamarbejde knytter sig til, at idealer om harmoni, konsensus og dialog er udbredte i skole-hjem-samarbejdet. Det er imidlertid idealer, der kan stå i vejen for at få adgang til forældrenes perspektiver, da de slører forskelle i perspektiver og positioner – og vanskeliggør at disse udforskes konkret som en del af at udvikle samarbejdet og indsatserne omkring børn (ex Ravn, 2012; Kousholt, 2005). Forskningen i forældreperspektiver peger på, at forældrene kan have svært ved at artikulere kritik eller uenighed i forhold til skolen eller samarbejdet, da de er bekymrede for, at det går ud over barnet eller virker negativt ind på relationen til skolen. I forlængelse heraf kan det påpeges, at forestillingen om forældre som ressourcer ofte kollapser, når der opstår konflikter mellem forældre og skole om, hvordan problemerne skal forstås, hvad målet med samarbejdet er, og dermed hvad det er for dagsordener, der skal følges i håndteringen af vanskeligheder omkring børn. Børn, forældre og lærere/skole har forskellige perspektiver på og interesser i forældresamarbejde. Det er forskelle, der ikke nødvendigvis forsvinder gennem dialog og samarbejde. Et væsentligt spørgsmål bliver derfor: Hvordan skabe et samarbejde, der bygger på og drager fordel af forskellige perspektiver? (Larsen et al., 2014, s. 6-7)

I et inklusionsperspektiv, drejer lærere og pædagogers samarbejde med forældre sig om, at parterne – ud fra deres forskellige positioner og perspektiver – har mod på at dele de forskellige dilemmaer, de oplever, når de, under skyldigt hensyn til skolens/institutionens formål og værdigrundlag, bestræber sig på at fremme børns muligheder for at deltage, skifte position, gøre sig erfaringer og lære (jf. artiklerne Positioner i forældresamarbejdet og Forældresamarbejdets missing link).

Forsvarligt inklusionsarbejde kræver engagement og dømmekraft

Nyere forskning peger på, at de professionelles grad af engagement i inklusionsarbejdet er forbundet med graden af deres solidaritet med det samfundsmæssige opdrag – den sag – som de professionelle er forpligtet på (Kjær, 2010, s. 138). I institutioner med ‘god inklusionspraksis’ er de professionelle overbeviste om, at hvis ikke de gør en forskel for marginaliserings- og eksklusionstruede børn, så er der ingen andre der gør eller kan (ibid.). Dette engagement i sagen udspringer af det faktum, at personalet som individer og som gruppe forstår nødvendigheden af:

1) At engagementet må være af-inderliggjort – da der ellers er fare for projektion, overinvolvering, stress, udbrændthed, selvoptagethed mv.

2) At engagementet må være fagligt funderet – da der ellers er fare for relativisme (alt er lige godt) og uhensigtsmæssig subjektivisme (jeg rider mine egne kæpheste).

3) At engagementet nødvendigvis må være sagligt – da der ellers er fare for mangel på fokusering og retning i arbejdet. (ibid.)

Anden forskning peger på, at professionelles holdninger ellers kan risikere at influere negativt på inklusionsarbejdet:

Lærere, der har en negativ holdning til at inkludere elever med særlige behov, har en negativ effekt på elever med særlige behovs faglige udvikling. Dette medfører også, at eleverne med særlige behov risikerer at blive stigmatiserede af deres klassekammerater. (Dyssegård et al., 2013, s. 60)

De professionelles engagement kan således ikke ses uafhængigt af de professionelles dømmekraft. Dømmekraftens betydning kommer sig som bekendt af, at ingen på forhånd kan vide, hvad der er det ikke-uetiske at gøre i given situation, når ens arbejde består i at have med mennesker at gøre. Velfærdsprofessionelle skal altid:

… på baggrund af visse principper mv., som gælder i udgangspunktet, dvs. alt andet lige, (…) foretage en afvejning i lyset af den konkrete situation. Opgaven går ud på at finde frem til, hvad der alt taget i betragtning er mest forsvarligt at gøre.  (Husted, 2009, s. 27)

I praksis er der aldrig ét hensyn, der kan ophæves til at være det eneste saliggørende:

Der er ikke et bestemt hensyn, som altid og pr. definition er det etiske hensyn; men det etiske hensyn er altid et bestemt hensyn. Det er det hensyn, der i den givne situation er særlig grund til at minde om, ikke fordi det er etisk, men fordi det er overset. (Fink, 2012, s. 218)

Af samme grunde er det, at kunne indtage et dilemmaperspektiv af stor betydning for inklusionsarbejdet.

Forsvarligt inklusionsarbejde kræver et dilemmaperspektiv

Inklusionsarbejdet finder sted i principielt uforudsigelige situationer, hvor dilemmafyldte mellemværender altid kunne have været håndteret anderledes – og som derfor afkræver de professionelle vedvarende brug og udvikling af deres dømmekraft. Forskning peger da også på, at et dilemmaperspektiv i inklusionsarbejdet kan være frugtbart (Nilholm, 2010; Majgaard, 2013, Ratner, 2013). Det er også den erfaring jeg selv har gjort mig i forbindelse med forskellige former for udviklingsarbejde (Pedersen, 2009, kap. 4-5; Pedersen, 2011, kap. 7). Der er også forskning, der tyder på, at der – især på dagtilbudsområdet – langsomt har udviklet sig en inklusionsforståelse, der har øje for vigtigheden af at balancere dilemmaet mellem hensyn til det fælles og hensyn til individuelle:

… måden at tænke og arbejde med inklusion på har ændret sig markant de senere år. Førhen var der fokus på børn, som skulle ’inkluderes’. Fokus lå på det enkelte, problematiske barn, og ressourcerne kom ofte i form af en støttepædagog. I dag er fokus på inklusion langt mere helhedsorienteret, og udgangspunktet for institutionernes arbejde med inklusion er hele børne- gruppen. Ressourcerne tildeles mange steder ikke alene det enkelte barn, men hele institutionen ud fra tanken om, at inklusion er et fælles anliggende. Der er samtidig en erkendelse af, at almenpædagogikken kan rigtig meget med de rette ressourcer. Inklusion er blevet noget, der berører alle: børnegruppen, det pædagogiske personale, ledelsen, forældrene og forvaltningen. Frem for at fokusere på individuelle børns vanskeligheder og diagnoser, tænkes der i dag mere på ekskluderende mekanismer i det omkringliggende miljø og i den sociale sammenhæng, hvor barnet indgår (…) Fokus på at ’alle børn er særlige’ kan sløre blikket for det enkelte barn i vanskeligheder og kan dermed medføre en risiko for, at man ikke får grebet ind i tide. Kunsten er altså at have blik for det enkelte barn og samtidig den sammenhæng og kontekst, det indgår i. Her er det vigtigt, at den viden, der er om barnet, deles både af personalet internt i institutionen og med eksterne fagpersoner, der kan bidrage med specialiseret viden og redskaber. (BUPL, 2015, s. 6)

Inklusionsopgaven meldes imidlertid meget sjældent ud som et dilemma fra politisk og forvaltningsmæssig side. På Undervisningsministeriets hjemmeside hedder det, at inklusionstankegangen “… betyder et perspektivskifte fra det enkelte barn til fokus på det fælles” (Undervisningsministeriet, 2014). Inklusion handler om “… barnets oplevelse af at være en værdifuld deltager i det sociale og faglige fællesskab” (ibid.) og opfattes som “centralt for at lære noget og for at udvikle sig” (ibid.). Tanken synes at være, at ‘inklusion’ og ‘læring’ går hånd i hånd og op i højere enhed. Andetsteds på Undervisningsministeriets hjemmeside hedder det, at folkeskolen “… skal udfordre alle elever, så de bliver så dygtige, de kan” (Undervisningsministeriet, 2014) – og i den sammenhæng nævnes inklusion ikke med et ord. ‘Inklusion’ og ‘læring’ fungerer som politiske elastikbegreber, der bidrager til at tilsløre de mange dilemmaer, der nødvendigvis må være forbundet med på én gang at skulle inkludere alle og udfordre alle, så de bliver så dygtige, de kan. Det, at ville lære nogen noget, er som bekendt i sig selv en dilemmafyldt sag, hvor magt – og hensyn til såvel styring som selvstyring – gør sig gældende (Foucault 2008:53). Og inklusion, der så at sige har ekskluderet eksklusionen, er naturligvis en praktisk umulighed (Hansen 2008Hamre 2014). Det ville derfor være langt mere præcist og ærligt, at beskrive de professionelles sag som et dobbeltdilemma, hvor de skal bestræbe sig på at udøve magt gennem styring af selvstyring samtidig med, at de skal bestræbe sig på at marginalisere marginaliseringen (Schmidt 2007). Ærlighed om dilemmaer, nysgerrighed efter at opspore dilemmaer og vilje til at dele dem og tage dem alvorligt er af afgørende betydning, hvis dette forehavende skal lykkes (Pedersen 2011Majgaard 2013Ratner, 2013).

I en professionel sammenhæng kan det være en fordel hverken at opfatte inklusion som et ideal eller en tilstand, der skal realiseres eller som et forskningsbaseret middel til sikring af effektiv læring og ressourceudnyttelse (jf. artiklen Fem tilgange til inklusion). Inklusion er dybest set et dilemma, hvor man vedvarende er henvist til at afbalancere hensyn til det fælles (‘det almene’) og hensyn til det individuelle (‘det særlige’) – og dermed hensyn til strukturering (dvs. struktureret håndtering af fællesskabelse, så adgangen til forskellige former for deltagelse struktureres og tydeliggøres) og hensyn til fleksibilisering (dvs. fleksibel håndtering af forskellighed, så social fleksibilitet, der gør det muligt for mennesker at opleve deres forskellige måder at være, bidrage og skifte position på som meningsfulde, sikres) (jf. artiklerne Socialt inkluderende praksisanalyse og Om fællesskabelse):

Inklusionens_dilemma

Ingen har i mine øjne formuleret inklusionens dilemmafyldte karakter mere præcist og nuanceret end Birgit Kirkebæk. Hun sagde i et foredrag i 2010:

Med et almenpædagogisk udgangspunkt og med inddragelse af specialpædagogisk viden er det vores opgave at opbygge erfaringer sammen med de direkte berørte. Vi må lede efter det, vi kan være sammen om og tage afsæt der. Vi må være lydhøre overfor det, der allerede er af betydning for den enkelte. (Kirkebæk, 2010)

Dette kunne i mine øjne være et bud på en både nuanceret og mere værdirationel forståelse af inklusion til brug på tværs af skoler, dagtilbud og specialtilbud.

Inklusionens dilemmaer kan ikke løses, men de kan håndteres mere eller mindre forsvarligt – også afhængigt af de vilkår, der gør sig gældende i den givne sammenhæng. Derfor nytter det heller ikke noget at bandlyse de professionelles bekymringer på vanlig vis (Willig, 2013; Brinkmann, 2014). Bekymringer må tværtimod opfattes som porte til at undersøge hvilke værdier, der opleves som truede, og dermed til opsporing af dilemmaer (jf. artiklen Hvad er dilemmaopsporing?).

I en praktisk, professionel sammenhæng drejer inklusion sig – sagligt set – om, at professionelle lykkes med (at samarbejde om) forsvarlig dilemmahåndtering i almindelighed og i tilspidsede situationer i særdeleshed. Mens inklusion – fagligt set – handler om, at professionelle udvikler et dynamisk, fællesfagligt inklusionsberedskab, der kan støtte dem i at opspore, dele og belyse de mest påtrængende dilemmaer ud fra relevant faglig og forskningsbaseret viden. Et beredskab og et fagsprog, der løbende må kunne justeres i takt med, at de professionelle gør sig nye erfaringer og bliver klogere på (udviklingen af) deres praksis.

I et dilemmaperspektiv kan inklusionsarbejde ikke kun opfattes som et spørgsmål om at fremme muligheder for meningsfuld deltagelse (i almene sammenhænge). Velfærdsprofessionelle indtager positioner i komplekse samspil i situationer og strukturer, der rummer dimensioner af såvel magt, modmagt som afmagt. De professionelle skal, på samfundets vegne, ville noget med det, de gør. Velfærdsarbejde er også altid et udtryk for magtforhold, hvorfor marginaliserings- og eksklusionsmekanismer – og dermed også inklusionens praktiske grænser – må opfattes som uomgængelige. Mekanismerne kan modvirkes og grænserne kan skubbes – men ingen af delene kan afskaffes (jf. artiklen Inklusionens grænser). Dertil kommer, at der i alle former for velfærdsarbejde, i større eller mindre udstrækning, gør sig en perspektivforskellighed gældende. Professionelle skal nok ville noget med det, de gør. Men det skal de, vel vidende, at de samtidig må respektere, at de mennesker, de har med at gøre, nødvendigvis har deres eget perspektiv på, hvad der er meningsfuldt.

Velfærdsprofessionelle kan derfor med fordel udvikle et dobbeltblik på deres praksis i deres indbyrdes refleksioner, hvor de vænner sig til at spore og belyse såvel magt som mening (hvilket bl.a. er pointen i Socialt inkluderende praksisanalyse). Dette dobbeltblik ophæver ikke marginaliserings- og eksklusionsmekanismer, men det bidrager til, at de professionelle kan modvirke fiksering i udsatte positioner ved at tydeliggøre adgang til forskellige former for meningsfuld deltagelse henholdsvis muliggøre og lette positionsskifte og dermed øge den sociale fleksibilitet. Med andre ord, gør dette dobbeltblik det muligt at fremme såvel fleksibel strukturering som struktureret fleksibilisering, således at sociale og individuelle dannelsesprocesser kan forløbe på en ikke-ufleksibel måde. For de velfærdsprofessionelle bliver sagen mere specifikt, at de på én gang må bestræbe sig på at fremme en fleksibel håndtering af forskellighed og en struktureret håndtering af fællesskabelse (jf. ‘Inklusionens dilemma’ i figuren ovenfor).

I et dilemmaperspektiv må den enten-eller-logik, der på sin vis er indbygget i inklusions- og eksklusionsperspektivet, suppleres med en både-og-logik. Det betyder, at professionelle, må udvikle deres opmærksomhed på, at mennesker nok kan befinde sig i positioner ’indenfor’ eller ’udenfor’ – men også kan befinde sig i positioner, hvor de hverken er ’indenfor’ eller ’udenfor’. Det vil sige i positioner ’på kanten’ (jf. artiklen Marginaliseringsmagten og marginaliseringsfeltet). Ligesom de professionelle må udvikle deres opmærksomhed på, at mennesker kan befinde sig i positioner ’indenfor’, ’udenfor’ og ’på kanten’ mere eller mindre ufrivilligt – og dermed positioner, der kan være mere eller mindre udsatte.

Ved at tale om ‘social uddrift’ og ‘social inddrift’ kan vi eksempelvis nuancere vores måde at tale om sociale processer, der i reglen omtales som marginaliserende, ekskluderende og inkluderende. Social uddrift tager form af marginalisering og eksklusion, når den er overvejende ufrivillig og resulterer i udsatte positioner. Men uddriften kan også være overvejende ikke-ufrivillig. Ligesom social inddrift heller ikke behøver at være inkluderende i den betydning, at deltagelse gøres til dens eneste kriterium. Det, at mennesker befinder sig steder på kanten, i udkanten eller helt uden for en sammenhæng kan også være et udtryk for, eller være en forudsætning for, social inddrift.

Ønsker man at kvalificere refleksionerne over magt og mening henholdsvis ufrivillighed og ikke-ufrivillighed, har jeg foreslået, at velfærdsprofessionelle forsøgsvis kan tænke i den ’Positionsskive’, der er skitseret i figuren nedenfor (der stammer fra artiklen Marginaliseringsmagten og marginaliseringsfeltet):

Positionsskive-med-tekstDa magt altid i en eller anden grad vil gøre sig gældende i specifikke situationer, og da den mening, involverede tillægger en given situation, altid vil være præget af en eller anden grad af forskellighed, er det frugtbart at tale om fem dobbeltpositioner. Hermed opfattes magt og mening som komplementære fænomener (jf. også komplementariteten mellem begreberne om tingsliggørelse og deltagelse i artiklen Om fællesskabelse). Positioner og positionsskifte vil derfor kunne siges at være præget af mere eller mindre magt henholdsvis mere eller mindre mening. Dominerer magten, indtages positionerne overvejende ufrivilligt (markeret ved de sorte halvdele og den sorte skrift i figuren). Hermed kan man tale om forskellige typer af udsatte positioner. Dominerer meningen indtages positionerne overvejende ikke-ufrivilligt (markeret med de røde halvdele og den røde skrift i figuren). Og hermed kan man tale om forskellige typer af ikke-udsatte positioner.

Bringes mennesker i positioner, der overvejende er domineret af ikke-ufrivillig deltagelse, medvirken, tilhør, nyorientering og passage (altså overvejende røde positioner) vil de alt andet lige opleve situationen som mere meningsfuld sammenlignet med, at de bringes i positioner, der overvejende er domineret af tilpasning, begrænsning, negligering, udgrænsning og udstødning (altså overvejende sorte positioner). Overvejende sorte positioner er udsatte positioner. Fikseres mennesker i udsatte positioner reduceres deres muligheder for meningsfuld deltagelse selvsagt i den aktuelle situation. Men disse erfaringer vil også kunne spille ind i andre – og i fremtidige – (almene) sammenhænge, idet man mærkes af de udsatte positioner, som man tidligere har oplevet sig fikseret i (jf. artiklen Samarbejde om overgange). Den såkaldte Matthæus-effekt – ”For enhver, som har, til ham skal der gives, og han skal have overflod, men den, der ikke har, fra ham skal selv det tages, som han har” (Matt, 25, v29) – gør sig gældende (Matthæus-effektens sociologiske relevans er uddybet og begrundet af Mortensen i Larsen & Møller, 2000, s. 129).

Vænner velfærdsprofessionelle sig til at spore magt og mening i deres (tvær)faglige refleksioner, tvinger de sig selv til at anlægge et nuanceret dobbeltblik på deres fælles praksis. Da dilemmaer erfaringsmæssigt er vanskelige at spore umiddelbart, sikrer dette dobbeltblik, at situationsbeskrivelser, fortællinger, videooptagelser mv. – analytisk set – kan åbnes på en måde, hvor opsporing af dilemmaer lettes. Tankegangen er forsøgt anskueliggjort i figuren nedenfor (der stammer fra Pedersen, 2011, s. 261):

Dilemmaopsporing

Når magtsporing og meningssporing på denne måde kan fungere som porte til dilemmaopsporing, skyldes det, at dilemmaer lader sig relatere til bekymringer (der bl.a. kan ses i lyset af mindre legitime magtforhold) såvel som til værdier (der bl.a. kan ses i lyset af den mening, specifikke hensyn i en situation tillægges). Aristoteles brugte i sin tid ordet dilemma om en situation, hvor to, hinanden modsatte ’ting’, hver i sær medfører både noget godt (værdifuldt) og noget dårligt (bekymrende) – og hvor man må medtage både det gode og det dårlige ved begge ’ting’ i sine overvejelser (Aristoteles i Pedersen, 2011, s. 264f). Man befinder sig således i et dilemma:

… når to legitime og lige betydningsfulde værdier såvel kompletterer som udelukker hinanden i en specifik situation – samtidig med at valget af enten den ene eller den anden værdi, som præmis for ens (re)ageren, vil gøre, at der opstår bekymringer, og at situationens grad af konfliktualitet stiger. (ibid., s. 265)

Man kan derfor kvalificere opsporing af, og refleksion over, inklusionens dilemmaer ved at gøre det til en vane at følge tankegangen i dilemmadiagrammet nedenfor, der netop bygger på ovenstående definition (jf. artiklen Hvad er dilemmaopsporing? – hvor der også gives et eksempel på, hvordan diagrammet kan anvendes):dilemmadiagramTallene i parentes angiver den rækkefølge, man med fordel kan udfylde diagrammet i. Dilemmaer trænger sig især på, når en bekymring (1) driver os til at dyrke en værdi (2) – vi oplever som truet – i en grad, hvor det risikerer at blive for meget af det gode i den specifikke situation. For hermed opstår en ny bekymring (3), idet en komplementær skyggeværdi (4) nu opleves som truet og derfor kan dyrkes i en grad, hvor også det risikerer at blive for meget af det gode. Skyggeværdien er det hensyn, som man er i risiko for at overse. Værdi og skyggeværdi udgør hermed et mere eller mindre fastlåst dilemma. Hvor fastlåst, og dermed uhåndterbart, dilemmaet rejser sig, afhænger bl.a. af de vilkår, som de professionelle arbejder under – herunder kvaliteten af den ledelse, organisering og arbejdsdeling, der hersker i den givne sammenhæng. Ligesom det afhænger af, i hvilken grad de professionelle har fået mulighed for, og har gjort det til en vane, at øjne og dele dilemmaer.

Professionelle kan opspore dilemmaer i en situationsbeskrivelse ved forsøgsvis at indtage de(n) professionelles perspektiv og opliste de bekymringer, som de hver især vurderer først og fremmest presser sig på for de professionelle. Her vil de givet have glæde af, at tænke på, hvor de mener magt først og fremmest kan spores. Disse bekymringer er porten til de forskellige hensyn, der trænger sig på, og dermed de forskellige værdier, der udøves af de professionelle i situationen. I formuleringen af disse værdier kan de professionelle ligeledes have glæde af at tænke på, hvor de mener mening først og fremmeste kan spores.

Ved at opspore og dele dilemmaer kan de professionelle nuancere deres respektive opfattelser af, hvad der er i og på spil i en given situationsbeskrivelse – og dermed kan inklusions(sam)arbejdet styrkes (jf. artiklen Dilemmadeling gennem konversation). Dilemmadeling får ikke dilemmaerne til at forsvinde. Men dilemmadeling kan bidrage til, at dilemmaer genbeskrives eller nyfortolkes på måder, der muliggør deres transformering og opblødning. Det de professionelle forstår anderledes, som følge af en sådan refleksionsproces, vil kunne kaste nyt lys på sagen og dermed åbne for nye tanker og handlemuligheder. Dilemmadeling øger dybest set individers, institutioners og i sidste ende samfunds kapacitet for værdirationel overvejelse og handling (Pedersen, 2011, s. 334 og s. 385ff; Flyvbjerg, 2009, s. 197). Sagen bliver, som tidligere nævnt, på én gang at fremme en fleksibel håndtering af forskellighed og en struktureret håndtering af fællesskabelse i danske velfærdsinstitutioner. De velfærdsprofessionelle kan modvirke fiksering i udsatte positioner ved at tydeliggøre adgang til forskellige former for meningsfuld deltagelse henholdsvis muliggøre og lette positionsskifte og dermed øge den sociale fleksibilitet.

Dilemmadeling kræver naturligvis tid til at mødes med henblik på refleksion – og den kræver en kommunikationskultur der fremmer perspektivudveksling fremfor diskussion.

Forsvarligt inklusionsarbejde kræver systematik og ejerskab

Systematik – både i form af et fælles fagsprog, en vis skriftlighed samt nogle faste samarbejdsformer, der giver alle professionelle adgang til at deltage i udforskning og udvikling af praksis – er afgørende, hvis de professionelle skal kunne opspore dilemmaer og tage nogle af de hensyn, som de er i risiko for at overse.

Forskning peger på at inkluderende “… interventioner og tiltag, der igangsættes tilfældigt, ikke får en længerevarende effekt på skolerne i forhold til at inkludere elever med særlige behov” (Dyssegård et al., 2013, s. 60). En evaluering, foretaget af Cubion på vegne af Undervisningsministeriet, tyder på, at det er en:

… afgørende forudsætning for at lykkes med at skabe inkluderende læringsmiljøer, at institutionerne har et fælles værdigrundlag for, hvad inklusion er, og hvordan man arbejder med det i den enkelte kommune og på den enkelte institution. Mål og strategi er hinandens forudsætninger i inklusionsarbejdet. Det er derfor væsentligt, at kommunerne fastlægger og udmelder mål for inklusionsområdet og samtidig har en strategi for, hvordan ledelse og medarbejdere i deres daglige arbejde medvirker til at skabe stærke børnefællesskaber. Kort sagt skal kommunerne sætte få, klare og fælles mål for inklusionsindsatsen, skabe sammenhæng mellem mål, indsatser og aktiviteter samt kortlægge og prioritere sine inklusionsindsatser. (Cubion, 2015, s. 17)

Samme evaulering understreger dog også behovet for fleksibilitet, når et fælles sprog omkring inkluderendes indsatser udvikles:

Med de mange samarbejdspartnere og fagligheder, som skal arbejde sammen omkring inklusionsindsatserne, på både dagtilbuds-, skole- og socialområdet i kommunerne, vil det være hensigtsmæssigt, at have stor opmærksomhed rettet mod at skabe en overordnet fælles definition og forståelse samt nogenlunde fælles sprog for indsatserne (…) Evaluator finder det vigtigt at understrege, at der, i den forbindelse, ikke nødvendigvis skal fokuseres på, at opfattelser skal harmoniseres, men måske i højere grad på at der skal arbejdes indenfor en kompleksitet i opfattelsen og tilgangen til inklusion. Inden for denne kompleksitet er det, efter evaluators opfattelse, endvidere vigtigt at sikre anerkendelsen af de forskellige fagområders kompetencer samt at de fagprofessionelle, via erkendelse af eget kompetenceområdes muligheder og begrænsninger, tilkalder andre fagområders kompetence når der opstår behov. Det er en ledelsesmæssig opgave at skabe gode rammer for dette, men naturligvis også et ansvar, som skal løftes af alle de implicerede fagligheder. (ibid., s. 18)

Det understreges tillige i evalueringen, at flere forskningsresultater og praksiseksempler peger på, at man mest effektivt flytter en organisation ved, at alle medarbejdere og ledere opkvalificeres sammen – dog understreges vigtigheden af, “… at man ikke kun tænker i eksterne og formelle kompetenceudviklingsforløb, men udvikler, deler og anvender den viden, som er til stede i den enkelte institution” (ibid., s. 21).

Ifølge Bjørg Kjær viser ’god inklusionspraksis’ sig at hænge sammen med, at følgende tre grundforudsætninger er til stede:

1) En kommunikationskultur, der får fagsproget til at forbinde sig med det pædagogiske praksisniveau og udfordre det i et omfang, så rutiner løbende betvivles.

2) En kollegial kultur, som bygger på faglighedens rationale og et princip om (op)læring.

3) En professionel identitet som knytter opgaveforståelsen til et af-inderliggjort fagligt/sagligt engagement, og som fastholdes af supervisionens kritiske, eksterne ekspertise. (Kjær, 2010, s. 140).

Hvordan udvikle inklusionsarbejde, der på én gang tager hensyn til disse saglige, faglige og personlige aspekter? I mine øjne kan det hverken ske ved, at professionelle bekender sig til og følger en bestemt (forsknings- eller evidensbaseret) metode eller ved at de bekender sig til og følger deres mavefornemmelser. Jeg har derimod gode erfaringer med en tredje mulighed, som jeg kalder samarbejdsfokuseret faglig beredskabelse (jf. artiklerne Samarbejdsfokuseret faglig beredskabelseUdvikling gennem beredskabelse og Inklusionsforankring gennem klogere innovation).

Samarbejdsfokuseret faglig beredskabelse har arbejdet med at udvikle og justere et inklusionsberedskab som tingsliggørende fokuspunkt, samtidig med at alle involverede er sikret adgang til løbende deltagelse. De professionelle inviteres med ind i en proces, hvor de udvikler, justerer og vedligeholder et fælles inklusionsberedskab med afsæt i personalegruppens forskellige opfattelser af, hvad inklusion kan gå ud på i praksis, deres forskellige opfattelser af, hvad inklusion dybest set er, samt deres forskellige opfattelser af, hvordan inklusion kan fremmes i praksis. Disse opfattelser belyses løbende ud fra faglig og forskningsbaseret viden, der kan give anledning til justeringer af inklusionsberedskabet. Uenigheder bruges som en ressource, hvilket er er helt i overenstemmelse med indsigter fra nyere forskning:

… der er meget forskellige fortolkninger af, hvad det vil sige at inkludere børn, og hvad det vil sige at undervise (… ) Vores udgangspunkt er, at uenigheden i høj grad er produktiv i arbejdet. Det er godt, at man ser forskelligt på problemstillingerne. Og det, at man ser forskelligt på det, kan være fagligt udviklende og med til at børnenes og familiernes perspektiv bliver bedre repræsenteret i arbejdet på skolerne (…) Uenighed betyder, at der kan være en frugtbar diskussion af, hvorfor man ser forskelligt på dilemmaerne. Det afgørende er, at få overvejet den faglige uenighed, man har. (Monrad i Hagemann, 2015)

I indholdsmæssig forstand består samarbejdsfokuseret beredskabelse i:

  • Løbende udvikling af praksisfølsomt fagsprog med både fællesfaglige og monofaglige elementer.
  • Løbende udvikling af en forpligtigende refleksionsguide, der sikrer, at fagsproget bruges analytisk – også når bekymringer og afmagt trænger sig på.
  • Løbende udvikling af organisatoriske ledetråde, der sikrer, at fagsproget og refleksionsguiden smitter af på eksisterende arbejdsgange.
  • En udviklingsplan, der sikrer at personalet i fællesskab justerer beredskabet – der tager form af et dynamisk dokument – i takt med, at der trækkes på det, og nye erfaringer gøres i praksis. (fra artiklen Samarbejdsfokuseret faglig beredskabelse)

De professionelle samarbejder løbende om at udvikle et fælles fagsprog. De præciserer, hvad de forstår ved inklusion. De udvikler en inklusionsstrategi, der som minimum indeholder en spørgeguide til brug i deres fælles refleksioner. Og de udvikler en bekymringsprocedure (der bl.a. anvendes, når inklusionens grænser viser sig i praksis). Idet beredskabet justeres løbende, kan der tages hensyn til lokale forhold – og til at alle ansatte får mulighed for at deltage og bidrage. Refleksionsspørgsmål fra forskellige metodiske tilgange (for eksempel LP eller SIP) kan med fordel indgå i og inspirere denne beredskabelse – men det er i givet fald afgørende, at spørgsmålene justeres i takt med, at de praktiseres. De professionelle skal have mulighed for at udvikle og vedligeholde et dynamisk og praksisfølsomt fagsprog samtidig med, at de bevarer deres – og udvikler nye medarbejderes – ejerskab.

Inklusionsberedskabet kan formelt set tage form at et dynamisk dokument, der evt. oprettes på et kodebeskyttet område på en hjemmeside/blog, hvor de professionelle har adgang til at læse, kommentere og stille ændringsforslag via den indbyggede kommentarfunktion. Beredskabet kan hermed udvikles på tværs af institutionelle og sektorielle skel. Det dynamiske dokument kan f.eks. indeholde: formålsformuleringer (med reference til relevant lovgivning), deltagernes forskellige situationsbeskrivelser af tankevækkende arbejdssituationer, deltagernes forskellige bud på fagbegrebers betydning set i lyset af de tankevækkende arbejdssituationer, deltagernes forskellige, fagligt begrundede, bud på definitioner af vigtige fagbegreber, deltagernes forskellige bud på faglige ledetråde, strategier eller procedurer, samt links til faglige tekster og til materialer fra oplæg, undervisning m.v., der gennemføres som led i beredskabelsen. I det dynamiske dokument nedfældes deltagernes forskellige bidrag. Bidragene kommenteres, sammenskrives, kommenteres igen og justeres løbende. Redaktionen kan foretages af en tilknyttet konsulent og/eller en redaktionsgruppe. Når beredskabet har fundet en fastere form tages det fortsat op til revision med jævne mellemrum.

En pædagogmedhjælper, der har deltaget i en sådan beredskabelse over et års tid (i 2014), siger i et fokusgruppeinterview:

Samlingspunktet det er for mig at se, at det er et forløb som vi er startet op på sammen. Altså det er ikke noget som vi har gjort sådan hver for sig. Hvor de andre er klædt på i forvejen. Det har været rart i det her forløb, at vi har haft det som personalegruppe.

Og en pædagog tilføjer:

Men det har jo egentlig også noget med at gøre, at da vi startede, at vi fik vi pillet det her inklusionsbegreb (…) fra hinanden og fik gjort det til vores eget. Og egentlig fik afmystificeret det i forhold til alle mulige teorier (…) og arbejdede med det igen, så det blev noget fælles. Så det synes jeg (…) var en rigtig fin metode den her.

Ejerskab er af afgørende betydning, når praksis skal udvikles. Ledelses- og organisationskonsulent Bo Vestergaard taler i den forbindelse om betydningen af procesretfærdighed:

For at en forandringsproces skal lykkes, skal medarbejderne have medejerskab af målet med forandringen og være involveret i at udvikle og afprøve løsninger. Samtidig kræver meningsfuld involvering, at der er sat tydelige rammer og retning af ledelsen (…) Det er vigtigt, at medarbejderne ikke føler, at forandringer blot foretages, fordi ledelsen ønsker det. De skal opleve, at forandringerne skaber værdi, og at forandringsprocessen er retfærdig. Vi ved fra forskning i procesretfærdighed, at hvis medarbejderne er med til at udvikle løsninger og har ejerskab til formålet, så lykkes det otte ud af ti gange at skabe mere værdi. (Arbejdmiljøviden.dk, 2014)

Forsvarligt inklusionsarbejde kræver åben perspektivudveksling

Beredskabelse kræver tingsliggørelse, blandt andet i form af skriftliggørelse, så de professionelle kan fastholde hinanden på, at nogle forståelser, begreber, vendinger og fremgangmåder foretrækkes og afprøves i en periode. Men beredskabelse kræver også en kollegialitetskultur, der fremmer en åben perspektivudveksling, hvor man ikke forfalder til endeløse diskussioner – og hvor alle har mulighed for at komme til orde. Konversation er en samtaleform, der kan bidrage til dette (jf. artiklen Hvad er konversation?).

Konversation indebærer, at de professionelle forsøger at modvirke alle tendenser til, at deres samtale udvikler sig til diskussion. I konversationer er bestræbelser på at opnå enighed om det væsentlige erstattet af en konverserende ”ikke-u-enig søgen efter det ikke-u-væsentlige” (Schmidt, 1999, s. 203). Gennem sådanne søgeprocesser, kan de professionelle i og for sig godt nærme sig ‘afklaringer’, ‘aftaler’, ‘definitioner’ eller lignende, hvis det ellers forekommer relevant i den givne sammenhæng. Men denne ikke-u-enighed vil typisk blive formuleret som et mulighedsrum eller en flerhed af alternativer, som ingen finder anledning til at protestere imod.

Konversation kan praktiseres ved, at deltagerne udsætter sig selv for to benspænd: 1) man undlader at skyde hinandens bidrag til konversationen ned og 2) man undlader at bekræfte sin enighed i hinandens bidrag. Fraværet af bekræftelse kan virke underligt i begyndelsen, men her er det vigtigt, at have for øje, at det er erklæringer om enighed, og de deraf afledte ‘alliancedannelser’, der skal undgås – ikke almindelig venlighed i en lyttende atmosfære. Lykkes det de professionelle at undgå såvel bekræftelser som afkræftelser, hæmmes tendenser til grøftegravende diskussion, og der åbnes for en nysgerrig og undersøgende perspektivudveksling. Konversationer har i reglen ingen ordstyrer. Det er alles ansvar, at de to benspænd efterleves efter bedste evne. Og det er alles ansvar at påpege, når det alligevel bliver for vanskeligt. Det kan f.eks. aftales, at man – måske med et smil på læben – italesætter, når man hører sig selv tage tilløb til at slå et synspunkt i stykker eller lægge op til en alliancedannelse. I en konversation bestræber man sig på at respektere forskellene.

Konversation bidrager til at sikre, at inklusionsberedskabet forbliver et dynamisk fænomen, der langsomt formes uden dog at stivne i en endelig form. I mange af de udviklingsprojekter, jeg har deltaget i, har deltagerne givet udtryk for, at netop konversationsformen ‘breder sig’ som ringe i vandet og påvirker kollegialitetskulturen, og i videre forstand institutionskulturen, i mere inkluderende retning. Følgende udsagn stammer fra et fokusgruppeinterview, hvor medarbejderne blev spurgt om, hvordan de har oplevet brugen af konversation som samtaleform gennem et udviklingsforløb af et års varighed (i 2014):

Mandlig pædagog: … jeg oplever, at det (…) er sunket ret meget ind under huden, måden ligesom at lade folk få lov at tale, uden at de op- eller nedvurderer hinanden. For mig har det betydet virkelig meget omkring mødekultur og kommunikation (…) det (…) har været nogle ret små, enkle ting (…) som jeg føler har haft en MEGET stor betydning. Også, på en måde, for hvordan vi inkluderer hinanden som personale. Jeg mener, at det er blevet meget mere, øhh altså man kan sige rummeligt og sådan respektfuldt på mange områder igennem det her forløb.

Kvindelig pædagog: Men jeg synes også, at jeg får mere ud af og høre på mine kollegaer. For når vi har holdt sådan nogle teammøder og sådan nogle ting, så er der jo altid nogen, der siger rigtig, rigtig meget, og som ikke kan lade være med at sige noget hver eneste gang, men her, der går den på tur, det vil sige, at alle får sagt noget. Også nogle kollegaer som man måske ikke hører fra eller har vidst, at de egentlig kunne bidrage med noget, nogle perspektiver og vinkler, som man ikke selv har, fordi at de måske er tilbageholdende i andre sammenhænge som gør, at man egentlig ikke kender dem fagligt. Altså på den måde, så jeg synes da, at det har været meget givende.

På spørgsmålet om, hvordan man undgår at forfalde til diskussion siger en anden kvindelig pædagog:

… altså man siger hov, hov (smiler), du må ikke være enig eller du må ikke sige det samme. Altså vi husker hinanden på, at det skal være noget nyt, du bidrager med eller noget andet. Du skal ikke bare sige ’ja, men jeg er enig med X …’ eller ’det Y sagde, det synes jeg også lyder okay …’. Også det med ikke at kritisere, hvad de andre kommer og siger, altså ’nej, det synes jeg ikke, jeg synes måske …’ (…) Det synes jeg er blevet holdt rigtig, rigtig godt i hævd, og det gør jo også, at der kommer rigtig mange ting frem. Gode handlemuligheder. Og så kan man jo så, hvis man har (…) det her barn og situationen er sådan og sådan (…), så kan jeg jo så gå tilbage og sige, at nu har jeg fået denne her store pose af alt muligt (…) Hvad kunne være interessant og plukke ud?

Konversationer kræver naturligvis tid i et særligt afgrænset og tydeliggjort refleksionsrum, hvor de velfærdsprofessionelle træder ud af ‘arbejdsorganisationen’ og ind i ‘udviklingsorganisationen’ (jf. denne skelnen, som er udfoldet i artiklen Samarbejde på tværs).

Afrunding

Bent Madsen udtalte i et interview i 2011:

Hvis inklusion bliver drevet frem af rene økonomiske interesser, vil det være en katastrofe og føre til øget eksklusion (…) Det er ikke alle børn, der kan inkluderes, men det er ikke en egenskab ved det enkelte barn, der afgør, om det kan – det er en egenskab ved fællesskabet. Hvis vi ikke kan skaffe de nødvendige ressourcer, så skal vi overhovedet ikke forsøge på inklusion, så er det meget bedre at bevare specialmiljøerne. (Børn & Unge Forskning, nr. 10, 2011)

I det foregående er der henvist til store mængder viden og erfaringer, der understøtter påstanden om, at udviklingen af inkluderende praksisformer kræver investeringer. I det lys, rækker det ikke at henvise til, at vi mangler forskningsbaseret eller evidensbaseret viden. Formanden for Rådet for Socialt Udsatte, Jann Sjursen, skriver:

At operere med evidensbaseret viden – det vil sige videnskabeligt producerede beviser for at givne sociale indsatser er nyttige og effektfulde – er appellerende, fordi det både informerer og legitimerer. Man opnår ideelt set således også viden om, hvilke initiativer der er mindre virkningsfulde eller slet ikke-virkningsfulde – og dér kan man så finde finansieringen til de øvrige indsatser (…) Socialt udsatte mennesker har endnu ikke tilstrækkeligt gavn af den velmenende retorik om, at alle skal med, om effektfulde indsatser og om nødvendig kvalificeret viden, der virker. I sidste ende kan det vigtigste – nemlig investeringerne i konkrete indsatser – risikere at blive tilsidesat på grund af kravene om mere forskningsbaseret viden og evidens (…) Som forsker skal man naturligvis, lige meget hvilket fag, man forsker inden for, holde den forskningsmæssige fane højt i forhold til at opnå det størst mulige vidensgrundlag og den højeste grad af dokumentation for sine konklusioner. Dét skal der ikke gås på kompromis med. Men måske skal forskere være varsomme i forhold til ikke med deres faglighed at blive spændt for en politisk vogn, hvor den forskningsbaserede viden bliver brugt til at understøtte en allerede formuleret politisk dagsorden, som først og fremmest har økonomi for øje. (‘Social Forskning’, nr. 4, 2014, s. 15)

Vilkårene for at udføre inklusionsarbejde i praksis må forbedres, så inklusionens dilemmaer ikke blot ender som den enkelte velfærdsprofessionelles ansvar – med øget marginalisering og eksklusion som utilsigtet konsekvens. Inklusionsarbejdet i danske velfærdsinstitutioner må forsvarliggøres, hvis det skal kunne retfærdiggøres.

© Copyright Omsigt v/Carsten Pedersen

(Artiklen blev publiceret i sin første version i december 2014 på http://omsigt.dk)

Book Carsten Pedersen til et foredrag, en halv eller en hel temadag eller et udviklingsforløb med fokus på forsvarlig inklusion her.

Omsigt afholder temaaften ‘Status på inklusionsarbejdet i Danmark – hvor er vi på vej hen?’ – læs mere her.

Omsigts kurser og temadage om inklusion kan findes her.